Метадон по-киевски

Заместительная опиоидная терапия – применение метадона и других опиоидных препаратов в лечении и реабилитации наркоманов – считается в России абсолютным злом. Высокопоставленные российские чиновники регулярно заявляют о недоказанной эффективности, небезопасности и контрпродуктивности этого вида медицинской помощи наркозависимым. Между тем, сейчас терапия метадоном и бупренорфином легализована в подавляющем большинстве стран, где остро стоит проблема опиоидной наркомании. Не исключение здесь и ближайшие соседи РФ, например – Украина, где метадон и бупренорфин применяются уже несколько лет. В ходе поездки в Киев, организованной UNAIDS и Всеукраинской сетью людей, живущих с ВИЧ, корреспонденту МедНовостей в числе представителей российских СМИ удалось ознакомиться с проблемами и достижениями заместительной терапии на Украине из первых рук.

Заместительная поддерживающая терапия (ЗПТ) метадоном и бупренорфином легализована на Украине с 2006 года. В настоящее время в стране действует 114 пунктов ("сайтов"), где эти препараты выдаются наркозависимым. Среди участников программы – более 2 тысяч ВИЧ-инфицированных, 2 тысячи больных вирусными гепатитами B и C, около тысячи больных туберкулезом. Пациенты с социально значимыми заболеваниями получают доступ к ЗПТ в первую очередь. Общегосударственная программа по борьбе с ВИЧ/СПИДом, утвержденная Верховной Радой в 2009 году, предусматривает доведение числа получающих метадон и бупренорфин до 20 тысяч человек. Впрочем, для страны, где число лиц с наркотической зависимостью оценивается в 280 тысяч человек, а носителями ВИЧ являются до 1,7 процента населения, этого все равно недостаточно…

Сайт

Один из старейших украинских "сайтов" заместительной опиоидной терапии расположен в Городской больнице номер пять. В этом же медучреждении действует городской СПИД-центр, на учете в котором состоят более 7 тысяч человек. Заместительную терапию здесь получают 195 пациентов, все - ВИЧ-инфицрованные. Средний возраст больных – 35 лет, 20 процентов из них – женщины. Наркозависимые допускаются в программу после как минимум двух неудачных попыток реабилитации без заместительной терапии. Три четверти участников программы получают метадон, четверть – более дорогой бупренорфин.

По словам главного врача ГКБ номер 5 Александра Юрченко, бюджет программы заместительной терапии ограничен – денег хватает только на препараты и весьма скромные зарплаты медработников (ставка врача в СПИД-центре составляет 2 тысячи гривен, около 7 тысяч рублей). Средств на психологическую и социальную реабилитацию не выделяется. С этим связана главная проблема пациентов – "синдром свободного времени". За исключением ежедневных визитов на сайт за дозой, а также обязательных для ВИЧ-инфицрованных медицинских осмотров, участники программы оказываются предоставлены сами себе, вращаются в привычной для них весьма нездоровой и криминальной среде.

В отсутствие реабилитации успешная социализация и отказ от криминального поведения возможны только при наличии постоянной поддержки родных и близких. По оценке Юрченко, к нормальной жизни возвращаются около трети больных. Для тех, кто утратил связь с семьей, шансы на это крайне невелики. Учитывая значимость проблемы, в прошлом году Глобальный Фонд по просьбе Всеукраинской сети ЛЖВ впервые в своей истории начал выделять деньги на реабилитацию наркозависимых – 200 тысяч долларов в год. Этих средств хватит на помощь 500 больным.

Насколько привержен лечению тот или иной пациент, и воздерживается ли он от уличных наркотиков, определить непросто. Опять же, из-за недостатка средств. Тест-системы для определения содержания наркотических веществ в крови слишком дороги, денег на их закупку Глобальный фонд не выделяет. Государство же вообще не участвует в финансировании программ ЗПТ. В связи с этим прием нелегальных наркотиков приходится выявлять по внешним признакам: пульсу, слюно- и потоотделению и так далее. По оценке сотрудников СПИД-центра, до трети включенных в программу ЗПТ "подкалываются", либо принимают аптечные наркотические препараты. Отчасти это связано со сложностью определения адекватной дозы препарата заместительной терапии в отсутствие тест-систем.

Впрочем, даже в урезанном виде заместительная терапия выполняет свои главные задачи: обеспечивает приверженность пациентов с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом и другими социально значимыми инфекциями лечению, снижает вероятность рискованного и криминального поведения, сокращает риск смерти от передозировки, способствует полному или хотя бы частичному отказу от употребления уличных инъекционных наркотиков. Многократное использование шприцев наркоманами, напомним, является основной причиной распространения ВИЧ-инфекции как на Украине, так и в России.

За пять лет работы сайта в пятой горбольнице несколько женщин, получающих метадон, забеременели и родили детей. По словам Юрченко, особых проблем при таких беременностях не возникало. Конечно, в случае, если женщина получает большую дозу препарата, у новорожденного может развиться абстинентный синдром, но и это меньшее из зол по сравнению с последствиями употребления будущей матерью плохо очищенных уличных наркотиков.

Сайт представляет собой крохотное помещение с отдельным входом с улицы. Пациентов принимает медсестра. Перед употреблением таблетки измельчают и просят запить соком или водой. После этого медработнику нужно показать рот. Это делается для того, чтобы исключить попытки вынести препарат за пределы медучреждения.

Всем включенным в программу ЗПТ выдаются удостоверения с фотографией – чтобы можно было доказать милиции, что пациент принимает наркотический препарат в медицинских целях. Отчисляют из программы за нарушения режима лечения (в том числе за отказ от приема лекарств для лечения ВИЧ и других инфекций), а также за попытки выноса препаратов за пределы сайта.

"Вертикаль"

Для наркозависимых, не охваченных программами ЗПТ, существуют программы снижения вреда. Обменом шприцев и игл, тестированием наркопотребителей на ВИЧ в Киеве занимается благотворительное общество "Вертикаль". В офис "Вертикали" на Чернобыльской улице может зайти любой потребитель наркотиков. Здесь можно попить чаю, получить информацию о доступном лечении, сдать анализ крови, а также получить чистые шприцы. Раз в месяц женщины-наркоманки могут пройти осмотр у гинеколога.

Использованные шприцы предпочитают обменивать на новые один к одному, в том числе оптом – этой услугой пользуются обитатели близлежащих наркопритонов. Специально для этой категории посетителей у "Вертикали" есть соглашение с правоохранительными органами: засад возле офиса можно не опасаться.

Офис "Вертикали" расположен в здании жилого дома. По словам менеджера центра Святослава Малышко, отношения с жильцами нормальные, жалоб от них не поступает. Принимать наркотики в помещении посетителям центра запрещено.

Цифры

В рамках программы заместительной опиоидной терапии наркозависимые получают легализованные наркотические средства за счет государства, либо, как в случае с Украиной, на средства международных благотворительных организаций. Стоит ли обществу оплачивать это в общем-то порочное влечение некоторой части граждан к опиоидным препаратам? Директор департамента коммуникации Всеукраинской сети ЛЖВ Дмитрий Шерембей считает, что стоит.

Для сомневающихся Шерембей приводит несложные расчеты. По оценкам украинских правоохранительных органов, тысяча наркозависимых приносит торговцам наркотиками около 8 миллионов долларов в год (в России эта цифра больше). Откуда берутся эти деньги? Проституция, криминал, торговля наркотиками (сопровождающаяся, как часто любят напоминать российские борцы с наркоугрозой, вовлечением в наркоманию новых потребителей). Финансирование уголовного преследования и тюремного заключения переступивших закон наркозависимых также отражается на благосостоянии граждан, ведь все эти мероприятия оплачивают законопослушные налогоплательщики.

Отдельная статья расходов – борьба с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, вирусными гепатитами, распространенность которых напрямую связана с числом наркозависимых. Инфекции, передающиеся через кровь и половым путем, угрожают отнюдь не только потребителям инъекционных наркотиков. В случае туберкулеза угроза для добропорядочных граждан еще более очевидна.

Обеспечение одного наркозависимого метадоном в рамках программ ЗПТ стоит 80 долларов в год. Метадон – старый и дешевый препарат, лишенный патентной защиты. В ближайшее время его производство планируется открыть на Украине. Бупренорфин стоит в несколько раз дороже, чем отчасти и объясняется его меньшая распространенность. Впрочем, и в этом случае тоже существуют более доступные дженерики. На Украине используется более дешевый бупренорфин индийского производства.

По словам представителей Всеукраинской сети ЛЖВ, внедрение заместительной опиоидной терапии не встречает понимания в широких слоях украинского общества. После смены власти на Украине проблемы усугубились. Новое руководство Украинского МВД не скрывает своей неприязни к программам ЗПТ, участились внеплановые проверки пунктов раздачи препаратов, а одесский сайт даже был опечатан местным управлением по борьбе с наркотиками. Впрочем, перерыв в работе длился всего сутки: местные власти вняли увещеваниям родителей наркозависимых пациентов.

Один из основных аргументов противников раздачи метадона – вероятность утечки препарата в нелегальный оборот. Впрочем, по мнению еще одного представителя Всеукраинской сети ЛЖВ Ивана Ильина, подкрепить эти подозрения правоохранительным органам нечем: из 100 кг метадона, использованных в программе, на улицу попадают 420 граммов – меньше, чем полпроцента. В подавляющем большинстве случаев речь идет об "обсосах" - кусках таблеток, вынесенных с сайтов за щекой для собственного потребления, говорит Ильин. Особой популярностью на нелегальном рынке такой товар не пользуется.

Судьбы

Приехавшим из России журналистам предоставили возможность выслушать истории бывших наркозависимых, получающих заместительную опиоидную терапию уже много лет. Все эти люди уверены, что иных способов вернуться к нормальной жизни для них не осталось.

Алена. Наркоманский стаж – около десяти лет. О своем ВИЧ-положительном статусе узнала в 2005 году. В программе заместительной терапии – последние три года. “После десяти лет употребления невозможно отказаться от опиоида. Сейчас я преобразилась, стала совершенно нормальным человеком”, - говорит она.

Антон Борисенко. Один из тридцати участников первой пилотной программы заместительной терапии. Получает бупренорфин с конца 2005 года. К моменту попадания в программу употреблял опиоиды в течение 10 лет. По словам Антона, на его счету около 40 попыток лечения в наркологических клиниках, не считая обращений в альтернативные антинаркотические центры. После включения в программу ЗПТ жизнь стала стремительно меняться. Наладились отношения с родителями, появилось время на работу и лечение. Сейчас Антон возглавляет небольшую туристическую фирму. Антон был близок к тому, чтобы полностью отказаться от заместительной терапии, однако сделать последний шаг не решился: снова попасть в программу в случае всегда возможного срыва будет очень непросто

Светлана, гражданская жена Антона, также неоднократно безуспешно лечилась от опиоидной зависимости. Пришла в программу ЗПТ вместе с мужем. О заместительной терапии они узнали от знакомых наркозависмых. В настоящее время Света получает 2 миллиграмма бупренорфина раз в два дня. Это меньше минимальной дозы. Недавно они с мужем были за границей. Во время поездки препараты заместительной терапии им выдавали в зарубежной клинике, по переведенному на английский эпикризу. Света с Антоном думают о рождении ребенка. Сейчас такая возможность у них есть.

Татьяна употребляла наркотики с 1997 года. Неоднократно пыталась лечиться, в том числе в альтернативных реабилитационных центрах. В одном из них принудительные работы на строительстве базы отдыха сопровождались такими воспитательными мерами, как посадка в яму за ослушание. Татьяне удалось сбежать, и она считает, что это спасло ей жизнь. На заместительной терапии она находится с конца 2005 года. Получает бупренорфин. Доза – 12 миллиграммов. Благодаря заместительной терапии Татьяна нашла работу, долгое время работала в банке, причем ее непосредственная начальница знала о ее заболевании. Сейчас Татьяна работает оператором телефона доверия по вопросам ЗПТ.

Ирина Сухопарова, мама Татьяны, говорит, что первоначально относилась к заместительной терапии отрицательно. Впрочем, иных выходов на тот момент не оставалось – врач-нарколог объяснял, что наркомания на такой стадии неизлечима и советовал просто вычеркнуть дочь из жизни. “Сейчас моя дочь стала совершенно адекватным человеком”, - говорит Ирина. Ирина Сухопарова возглавляет всеукраинскую организацию “Родители за право на жизнь”, отстаивающую право наркозависимых на заместительную терапию.

Суверенная наркология

К 2011 году число пациентов, получающих заместительную опиоидную терапию во всем мире, превысило миллион человек. Стандарты лечения наркотической зависимости с применением метадона и бупенорфина утверждены Всемирной организацией здравоохранения, эти препараты внесены ВОЗ в перечень основных лекарственных средств. Заместительная опиоидная терапия применяется более чем в 70 странах мира – практически везде, где опиоидная наркомания играет существенную роль в структуре потребления наркотиков. Массовые метадоновые программы действуют в столь разных странах, как США, Китай и Иран. В США заместительную терапию получают более 250 тысяч человек, в Китае – 440 тысяч, в Иране – 150 тысяч.

На пространстве бывшего СССР заместительной терапии нет только в трех государствах. Это Россия, Узбекистан и Туркменистан. При этом РФ лидирует по числу наркозависимых в Восточной Европе и Центральной Азии.

Как обстоят дела с медицинской помощью российским наркозависимым в отсутствие заместительной терапии? По мнению российского психиатра, профессора Казанского медицинского университета Владимира Менделевича, ситуация с наркологической помощью в РФ близка к катастрофической.

Стандарты лечения наркотической зависимости в России кардинально отличаются от международных, говорит Менделевич. Нигде в мире, за исключением РФ, при опиоидной наркомании не применяют нейролептики и противосудорожные препараты. Более того, наркотическая зависимость отсутствует в показаниях к применению этих лекарств. Эффективность такого лечения крайне низка.

Дополнительными факторами, отпугивающими пациентов, является систематическое нарушение врачебной тайны и общая карательная направленность отечественной наркологии. По данным Менделевича, после первичного лечения в государственных наркодиспансерах мотивация больных на продолжение лечения снижается в 2,2 раза. Государство планирует создать в России сеть новых реабилитационных центров. Между тем, говорит Менделевич, в настоящее время наблюдается массовый отток пациентов из уже имеющихся медицинских учреждений.

В ситуации бессилия официальной наркологии растущей популярностью пользуются различные методы наркологии альтернативной. Сюда относятся разновидности “кодирования”,“метод Бычкова”, "церковная реабилитация". Некоторые используемые в России методики опасны для жизни и здоровья. Например – избавление от зависимости путем разрушения `центра удовольствия` в головном мозге, до недавного времени применявшееся в Санкт-Петербурге. Владимиру Менделевичу известно как минимум одно научное обоснование лечения наркомании при помощи “поркотерапии”. Исследователи из Новосибирска пришли к заключению, что эффективность поркотерапии основывается на "воздействии на эндорфинную систему".

Российской наркологии пора перестать игнорировать науку и начать мыслить здраво, считает Менделевич. В противном случае Россию ждет дальнейший отток пациентов из государственных нарколечебниц, рост числа смертей от передозировок, распространение ВИЧ и других инфекций, возрастающая криминализация армии наркопотребителей.

Впрочем, мировоззрение отечественных наркологов медленно, но меняется. Уже сейчас, утверждает Менделевич, среди российских профессионалов нет однозначно негативного отношения к заместительной опиоидной терапии. Так, в ходе опроса, проведенного в этом году, более половины из 246 опрошенных российских наркологов заявили о том, что одобряют заместительную терапию.

Однако руководители отечественного здравоохранения настроены совсем иначе. Министр Татьяна Голикова, глава Роспотребнадзора Геннадий Онищенко, главный нарколог РФ Евгений Брюн и другие регулярно дают понять, что метадоновой терапии в России не будет. Цена такой принципиальности российских чиновников исчисляется в человеческих жизнях. По официальным данным, от передозировок в России умирают до 30 тысяч человек в год.