Молодые врачи. Детский невролог Мария Островская

Возраст: 28 лет.

Образование: Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова (РГМУ, сейчас — Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова), ординатура по неврологии на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ им. Н. И. Пирогова, стажировки в Hôpital Necker-Enfantes Malades (Париж, Франция), Maimonides Medical Center (Нью-Йорк, США), Childrens Hospital of Pittsburgh (Питсбург, США).

Стаж: 6 лет.

Специализация: детский невролог.

Должность: детский невролог в отделении психоневрологии № 2 Российской детской клинической больницы.

 

О работе за границей

После ординатуры я проработала год как консультант в Российской детской клинической больнице (РДКБ). А потом решила, что мне надо учиться дальше и стала подавать заявки в разные клиники. Наверное, с точки зрения американцев это было глупо: какая-то девочка из России пишет в Mayo Clinic, Cleveland Clinic, The Johns Hopkins Hospital — известные и авторитетные клиники — говорит, хочу к вам приехать. Обычно мне не отвечали, кто-то, правда, написал, что у них есть программа на 2015 год, а обращалась я к ним в 2010. И я пожаловалась на это другу семьи, который лет 20 назад переехал в США и работает там детским неврологом. Он, недолго думая, договорился с человеком, у которого учился, и я на 8 месяцев отправилась в Америку. Меня включили в программу довольно интересного исследования, пациентов я не лечила, но под конец, когда стало понятно, что я что-то знаю, мне дали их опрашивать. Мне предлагали остаться, два года подтверждать диплом и пять лет получать специализацию. Я, конечно, люблю учиться, но у меня в России остались семья, друзья, к тому же в детстве я жила за границей, и это был тяжелый опыт. Поэтому я отказалась. Когда я вернулась, в РДКБ появилась ставка, и я пошла туда работать.

 

О предмете зависти американских врачей

В Америке все удивлялись моим знаниям. Но дело было не во мне, а в российской системе, когда люди с самыми редкими диагнозами, в самых сложных ситуациях едут в одну из, может быть, трех больниц. В РДКБ лечатся дети со всей страны. Поэтому я видела разные редкие синдромы. То есть американские врачи об этом только читали, а я уже наблюдала шестерых пациентов. Мне очень интересно в РДКБ. Жаль только, что у нас нет экстренных поступлений.

 

---

 

p.dline { line-height: 1.5; }

ЕСЛИ ТЫ НЕ ДЕЛАЕШЬ ЭТО ХОРОШО, ТО НЕ НАДО ЭТО ДЕЛАТЬ ВООБЩЕ

---

 

О доступе к знаниям

Я часто езжу учиться за границу. Так сложилось, что по-английски я говорю свободно, и это очень помогает. В основном, конечно, в такие поездки я отправляюсь за свои деньги. Больница редко оплачивает стажировки или посещение семинаров и только по России. К счастью, можно получить заграничные стипендии. В неврологии их много. Еще часто за подобные поездки платят фармкомпании. И я понимаю тех врачей, которые соглашаются на такие условия: ездить на свои деньги довольно накладно.

Зачем мне это нужно? Я просто воспитана так, что всегда надо делать лучше. То есть, если ты не делаешь это хорошо, то не надо это делать вообще. Если не стремиться быть лучше всех, то неинтересно. В медицине все очень быстро меняется, а на этих стажировках, семинарах, мастер-классах рассказывают о самых новых подходах, методах лечения, диагнозах. Вот появляется какой-то особый режим магнитно-резонансной томографии, я о нем знаю в целом, но не понимаю, как применять. Появляется куча генетических методов исследования — как их трактовать? И на стажировках все это узнаешь. Последний раз я была на семинаре в Италии. Там с 8:15 практически до 23:00 ты каждый день учишься. И на любом кофе-брейке, за едой ты обсуждаешь пациентов, обсуждаешь пациентов, обсуждаешь пациентов. Для нас пытались провести какую-то экскурсию, но, как в любой врачебной компании, через две минуты все разговоры снова свелись к пациентам. В общем, я вернулась со знаниями, которые просто надо брать и применять на практике.

 

Почему врачи не эмигрируют

Мой папа работал в Институте нейрохирургии (Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко — прим. ред.), ездил туда смотреть пациентов на выходных и, когда я была маленькой, брал меня с собой. Я там ходила, общалась с медсестрами. Мне казалось, это волшебный мир, где все друг друга любят. Да, Институт Бурденко этим отличался, там в реанимации была и есть классная команда. И пациенты у них в основном вылечивались, что тоже добавляло оптимизма. В общем, я выбрала медицину, думая, что буду работать в большой дружной семье. В итоге мне повезло с коллегами, с которыми я тесно общаюсь, с работой. Но все равно я понимаю, что проблем много. Однако, несмотря на них, даже те врачи, которые могут, не эмигрируют. Здесь огромное поле для деятельности. Тут интересно было бы что-то построить. А за рубежом в основном все есть. Мне кажется, многие люди греются как раз этой мыслью. Я тоже просто жду момента, ищу какие-то возможности что-то изменить, сделать лучше.

Но справедливости ради стоит сказать, что врачи не эмигрируют и по другим причинам. Мне казалось, что после университета за границу уедет много моих однокурсников. Но нет. Отчасти проблема заключается в плохом английском, отчасти — в финансовых трудностях. Может быть, еще в нашей привязанности к месту и людям. Ведь в России не принято менять место жительства, особенно если ты живешь в хороших условиях. В других странах редко есть возможность найти работу там, где ты родился и вырос. 

---

 

---

 

О взаимопонимании с коллегами

Наверное, если бы во время учебы здесь я читала только русскую литературу, на стажировке в США для меня было бы большим открытием отсутствие диагноза «вегето-сосудистая дистония» у 50 процентов людей в популяции. Но я всегда много читала по-английски и поэтому еще с университетских времен более-менее находилась в поле мировой науки.

Один мой коллега как-то сказал: «Доказательная медицина — это религия. Ты либо веришь в нее, либо нет». Не может быть такого, что вот здесь я все делаю так, как говорит доказательная медицина (концепция медицины, в которой решения принимаются на основе результатов клинических исследований — прим. ред.), а вот здесь можно и как бог на душу положит. Конечно, лучший подход — индивидуальный, но базироваться он должен на принципе доказанных данных. Жить среди тех, кто не верит, сложно. Но у меня в голове есть четкая схема, и мне не надо спорить с самой собой, а это главное. В спорах с коллегами, которые не признают доказательную медицину, невозможно победить: у вас нет единой точки опоры. Для них аргумент — свой опыт, для меня — результаты исследований. Чтобы меня понимать, нужно читать на английском: на русском этих данных практически нет. Английский у нас знают не очень хорошо. В Москве еще как-то, а в регионах хуже. (Но и там попадаются какие-то удивительные, классные, активные, постоянно учащиеся люди. Их, правда, один на сто врачей.) Результат этого разного взгляда на источник знаний — то, на что жалуются пациенты: мы к этому пришли — он нам одно сказал, к другому пришли — другое сказал. Это абсолютно объяснимо формирует недоверие пациентов.

 

О совершенствовании без отрыва от производства

Я была в США, Франции, Германии, Италии. Там врачи знают больше в частности потому, что они постоянно друг с другом обсуждают больных. Там не бывает так, что один врач кого-то лечит, а остальные даже не знают о существовании этого пациента. Там каждый день проводятся обходы с врачами разных специальностей. При этом присутствуют ординаторы, студенты. И в таких обсуждениях часто действительно рождается истина. Во-первых, предлагаются новые подходы, во-вторых, это страховка от ошибок. И в плане результата лечения, и в плане обучения это очень ценно. В России таких обсуждений гораздо меньше. Бывают консилиумы, но часть из них довольно формальна. Они не вызывают энтузиазма по нескольким причинам: у врачей нет времени (все-таки бумажной работы довольно много), надо договариваться с коллегами, а это отдельная история, кроме того, нет желания двигаться вперед — отсутствие мотивации.

Фотограф: Максим Копосов

---

 

p.dline { line-height: 1.5; }

ОСМОТР ВРАЧА ПО СИСТЕМЕ ОМС СТОИТ 142 РУБЛЯ. КАКОЕ ОТНОШЕНИЕ К РЕАЛЬНОСТИ МОЖЕТ ИМЕТЬ ТАКАЯ СУММА?

---

 

О секретарях для врачей

В нашей системе время врачей расходуется поразительно неэффективно. Вот в Америке хирурги не занимаются тем, что лечат тошноту, рвоту, температуру. Они оперируют. В то время, когда они не оперируют, они либо учатся, либо кого-то учат, потому что их время очень дорого. У нас хирурги наблюдают больных после операции и занимаются тем, с чем бы справился терапевт или педиатр.

Мне кажется, давно надо нанять врачам секретарей. В РДКБ можно сидеть и просто бесконечно отвечать на звонки. Часть из этих вопросов имеет смысл, часть нет. Я еще даю сотовый пациентам, и у меня звонит то один телефон, то другой. В конце дня уже нет сил разговаривать. Плюс у нас дикое количество бумажной работы, которая не требует восьмилетнего образования. Для врача это просто пустая трата времени.

 

О потолке

Мой муж работает в городской больнице. Он подсчитал, что ему платят 5 долларов в час, а если учесть, сколько он работает сверх нормы, то получается и того меньше. Понятно, что врачи работают, в общем-то, не за деньги, они работают за удовольствие от лечения больных. Но для того, чтобы оно поддерживалось, надо все время к чему-то стремиться. И важно видеть, что все остальные в этом движении тоже заинтересованы. А так ты понимаешь, что будущего у тебя нет. Ты быстро достигаешь потолка зарплаты. Ты можешь увеличить количество работ, но это нельзя делать бесконечно, тем более если у тебя семья. Можно стать заведующим отделением: будешь делать то же самое, но плюс несколько тысяч к зарплате и адское количество бумажек и административной работы. Да, появляется возможность что-то регулировать, но по сути ты не имеешь права сам что-то менять. Ты можешь знать, как организовать все эффективнее, но никто не дает тебе это сделать.

Можно уйти в частную клинику, там тебе будет и подписка на специализированные журналы, и доступ к различным базам данных, и возможность самому придумывать как организовывать работу. Это хорошо, но я не вижу, чтобы частная медицина поддерживалась государством. Она может рассчитывать только на тех пациентов, которые в состоянии достаточно много платить. Если бы получилось в систему обязательного медицинского страхования включить частные клиники, было бы чудесно. Пациент сам бы смог выбирать, где ему лечиться, и началась бы вполне здоровая конкуренция, а в условиях  конкуренции повысилось бы качество помощи. Но пока препятствие для этого — то, что, например, осмотр врача по системе ОМС стоит 142 рубля. Какое отношение к реальности может иметь такая сумма?

 

---

 

p.dline { line-height: 1.5; }

ГОСУДАРСТВО ТРАТИТ НА НООТРОПНУЮ ТЕРАПИЮ БЕЗУМНЫЕ ДЕНЬГИ. НО НЕ СУЩЕСТВУЕТ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ТОГО, ЧТО ЭТО ЛЕЧЕНИЕ РАБОТАЕТ

---

 

О неизбежности бесполезного лечения

При ДЦП в России, бывших странах СНГ и еще, может, где-нибудь в Венгрии используют ноотропную терапию. Но не существует доказательств того, что такое лечение работает. Государство тем временем тратит на эти препараты безумные деньги, и мы тоннами должны заливать такие лекарства в пациентов. На деньги, которые мы тратим на ноотропы, можно было бы организовать хорошую реабилитационную службу. Если не существует препаратов, которые помогут пациенту, мне часто приходится кривить душой и говорить: «Давайте поколем такой-то ноотроп», — хотя я могу не верить в эффективность подобных средств. Это из серии: ты не дашь, так другие дадут. Просто если ты не назначаешь лечение, родители думают: «Плохой врач, пойдем к другому». При этом должна сказать, что я не ставлю лишние диагнозы. Бывают тревожные родители, и если им говоришь, что ребенок здоров, они не верят. Кто-то в этом случае что-нибудь диагностирует. И приходят дети с кучей болезней в карточке, нет только воспаления коленной чашечки и родильной горячки.

 

О наркотиках для больных детей

Неприятно то, что, с одной стороны, нас заваливают бессмысленными препаратами, с другой — доступ к действительно необходимым затруднен. Например, диазепам и фенобарбитал используются для лечения судорог. С прошлого года эти лекарства приравняли к наркотикам. Я не думаю, что основной наркотрафик в нашей стране идет из больниц. Особенно в виде фенобарбитала, от которого только засыпаешь. Теперь эти препараты надо выписывать по спецрецептам. То есть если у ребенка судороги и необходимо применить «Реланиум» (диазепам — прим. ред.), нужно звать человека из реанимации. У нас очень длинная больница, он идет минут шесть. Если бежит — четыре. Он делает укол. Потом уходит к себе в отделение, препарат не работает, человека надо снова вызывать. Это дико сложная система. По-хорошему диазепам должен быть у родителей дома. Вот есть фебрильные судороги (судороги из-за температуры), они бывают у обычных детей предположительно из-за незрелости центра терморегуляции. Единственное, что нужно в такой ситуации сделать — ввести диазепам. Чем дольше ждешь, тем хуже прогноз. Приступ, как правило, проходит сам, но если он продолжается больше 15 минут, это уже называется статус, есть риск, что в мозге произойдут необратимые изменения, лечить это состояние уже намного сложнее. У нас же для ввода диазепама надо вызвать скорую. Это минус время врачей, минус стоимость вызова. Раньше родители могли из-за границы привезти такой препарат в свечах и спокойно жить дальше, даже колоть ребенка не надо. Теперь его ввозить нельзя: это контрабанда наркотиков.

 

---

 

ЕСЛИ ТЫ ПРИХОДИШЬ В ПОЛИКЛИНИКУ И НЕ ОСТАВЛЯЕШЬ ТАМ ДЕНЕГ, ЭТО НЕ ЗНАЧИТ, ЧТО ТЫ НЕ ЗАПЛАТИЛ ЗА ПРИЕМ: ТЫ ЗАПЛАТИЛ ИЗ СВОИХ НАЛОГОВ

---

 

О самом главном при хроническом заболевании

Нередко мои пациенты — это дети с хроническими заболеваниями. И я вижу, что им и их родителям очень нужна профессиональная психологическая помощь. Причем она должна быть не дополнением к лечению, а его частью. Тогда исход будет лучше. Когда ситуация из года в год тяжелая, больным и их родителям нужно ставить цели, чтобы человек видел: что-то меняется. А то, бывает, спрашиваю: «Как ваши дела?» — «Да плохо все». — «А что вообще происходит?» — «Ну он вставать начал». А ребенок до этого в лежку лежал. Просто родители не замечают путь, который прошли, и думают, что ничего не меняется. И в отсутствие психолога мы помогаем им видеть прогресс. Но ведь на этом далеко не заканчиваются все функции такого специалиста.

Люди, у которых в семье ребенок с тяжелым хроническим заболеванием, не чувствуют поддержки общества, в России это большая стигма, на тебя смотрят косо, отсутствует выраженная поддержка со стороны государства. За границей есть специальные центры, где хронический больной может провести какое-то время и получить хороший уход. Даже если это ребенок, который питается через трубочку — местные медсестры сделают все, что нужно. А родители тем временем могут пойти на работу или просто съездить в отпуск. У нас же обычно мамы все бросают и годами не выходят из дома.

 

О «бесплатной медицине» и протесте

Все эти трудности, с которыми сталкиваются врачи и пациенты, — во многом результат скудного финансирования. Есть такое странное словосочетание — «бесплатная медицина». Но если ты приходишь в поликлинику и не оставляешь там денег, это не значит, что ты не заплатил за прием: ты заплатил из своих налогов. Правда, власть решила, что денег поликлинике нужно давать очень мало. А если платишь за что-то очень мало, то, скорее всего, результат будет очень плохим. Это нормально. А бывает, что и финансирование достаточное, но распределение денег и организация процесса чрезвычайно неэффективны. Люди наполняют казну из своих налогов, и их задача контролировать распределение денег. Если вам не нравится, как все устроено, скажите об этом. Нам тоже многое не нравится. Но мы не можем быть единственными людьми, которые об этом все время говорят. Должен быть какой-то голос общества. Тем более что средняя продолжительность жизни напрямую зависит от уровня медицины. А если поговорить с любым российским врачом, никто не скажет, что все очень хорошо.

Конечно, далеко не все доктора в состоянии высказываться громко, и их можно понять: всегда есть страх потерять работу. Особенно если они немолоды. Особенно в регионах (в Москве больше частных клиник, куда можно пойти). Особенно если это врачи хирургических специальностей. Мне-то все равно, я могу хоть на улице прием провести, а хирургам нужны особые условия, которые есть далеко не везде. Но я надеюсь, когда-нибудь система изменится, и у врачей будут все условия, чтобы просто хорошо делать свою работу.

p.dline { line-height: 1.5; }