«Нам уже не надо приглашать специалистов из-за рубежа»

Как российские медики осваивают новые технологии, какие перспективы открывает телемедицина, и что меняется в постдипломном образовании врачей рассказал «МедНовостям» директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, зав. кафедрой колопроктологии и малоинвазивной хирургии, почетный член Сербского, Израильского и Американского обществ колоректальных хирургов, председатель правления Российского общества колоректальных хирургов, Лауреат Премии Правительства России, профессор Петр Царьков. 

Петр Владимирович, в последние годы произошло существенное переоснащение отрасли. Позволило ли современное медоборудование повысить качество помощи в регионах или легло «мертвым грузом» из-за отсутствия способных работать с ним специалистов?

- Модернизация стала первым шагом, необходимым для  коренного перелома в подходе к организации лечебного процесса. И сейчас, в условиях, когда экономические проблемы стали в полный рост, можно лишь удивиться прозорливости правительства, осуществившего инфраструктурные изменения в оснащении здравоохранения в период финансовой стабильности. Однако переоснащение медицины отнюдь не означает мгновенных изменений к лучшему. Другой стороной модернизации стала нехватка специалистов, способных профессионально работать на новой технике. Еще меньше оказалось людей, способных грамотно интерпретировать полученные результаты. Но обучать специалистов на пальцах тоже невозможно. И здесь вступил в силу закон интереса к профессии. Когда люди получили действующее оборудование и сами осознали его возможности, процесс образования пошел очень хорошими темпами.

Фото: abbaequipmentleasing.com

Поначалу, когда приглашенные зарубежные специалисты показывали нашим хирургам и лучевым диагностам, на каком уровне должна проходить диагностика и на каком уровне можно спланировать с ее помощью лечение, выглядело все это очень необычно. Но дорогу осилит идущий. Сегодня в стране уже сложился костяк специалистов, в том числе, экспертного уровня, способных преподавать новые технологии, и нам уже не надо приглашать  для этого специалистов из-за рубежа.

Тем не менее, многие практические врачи жалуются, что инертная система последипломного образования не успевает за стремительным развитием отрасли, а программы курсов повышения квалификации не меняется годами. 

- Сейчас эта ситуация меняется. Первый МГМУ стал национальным центром аккредитации в области непрерывного постдипломного медобразования. До 2020 года ожидается переход на новую систему, при которой одну часть образовательных баллов специалист будет набирать в рамках старой системы обучения, а другую – участвуя в «живых» конференциях высокого уровня. Российское общество колоректальных хирургов вошло в число общественных организаций, которым дано право присваивать образовательные баллы за участие в их мероприятиях. Есть у нас также свой обучающий курс для отечественных врачей «Российская школа колоректальной хирургии». Последняя такая «школа» собрала 1300 участников.

Сегодня личное присутствие на кафедре с целью повышения квалификации может быть ограничено неделей, в течение которой, в том числе, курсант должен сдавать тесты. Остальную часть курса можно будет получить через электронную образовательную систему на портале университета, не отрываясь надолго от семьи и работы. Эта система близка к европейской, пока она отрабатывается в пилотном режиме. В целом каждому хирургу ежегодно надо будет получить не менее 50 баллов – 250 за 5 лет. Тот, кто подтверждает сертификат в этом году, может уже набирать на конференциях баллы на следующую пятилетку.

Есть еще проблема бедности рядовых больниц и работающих в них людей, препятствующая участию врачей из отдаленных регионов «вживую» в мероприятиях подобного уровня.

- Поэтому мы стараемся проводить свои конференции в регионах. Недавно такая конференция, участники которой приехали из 8 соседних областей, прошла в Самаре. Люди получили новые знания и по 6 образовательных баллов, которые они смогут приложить для сертификационной комиссии. Собралась большая аудитория, не в последнюю очередь потому, что стоимость участия в конференции ограничивалась ценой проезда до Самары.

Раньше региональные специалисты приезжали в Москву посмотреть, как мы работаем. Сейчас мы очень много сами ездим по регионам с мастер-классами – работаем вместе с местными врачами, а зачастую просто комментируем их действия. Об этом сообщают местные СМИ, и люди видят, что в регионе появились оборудование и  врачи, которые способны оказывать помощь на уровне федерального центра. И таких регионов уже не один десяток.

Региональные подразделения Российского общества колоректальных хирургов участвуют и в проведении многоцентровых исследований. Не секрет, что у нас среди клинических дисциплин не очень много исследований мирового уровня. Связано это с тем, что мы очень разрозненны, а осуществить исследование в рамках одного института очень затруднительно – тяжело собирать однородные группы больных.

Фото: popsci.com

Мы уже выполнили одно, выпускаем второе, и думаем, что к концу года подготовим еще два межцентровых исследования, которые позволят за короткий период времени «обкатать» идею, возникшую в голове кого-то из наших хирургов. То есть, быстро собрать клинический материал, пролечить больных, проследить результаты и опубликовать их на международном уровне. Если мы будем испытывать новый перспективный метод 5 лет, это может оказаться уже никому не нужно – идею опубликует кто-то другой. А так к сентябрю этого года мы уже завершаем набор материалов первого исследования, в котором участвует 18 клинических центров России. И я вас уверяю, это – огромный прорыв для науки.

Работая в системе университета, вы одновременно представляете и новую, и старую образовательные системы.

- Да. На кафедре колопроктологии и малоинвазивной хирургиимы учим курсантов по традиционной системе. Правда, с использованием интернет-коммуникаций, преподнося очень много материалов дистанционно. Речь идет о трансляциях из операционной, открытых лекциях, семинарах, на которых мы можем общаться с нашими курсантами. При этом, у людей  появляется выбор, где учиться, и возможность получать разнообразные знания, не лимитированные уровнем, которым обладает конкретная кафедра в их регионе.

На недавнем совещании ректоров медицинских вузов мы продемонстрировали министру здравоохранения Веронике Скворцовой один из наших телемедицинских проектов с участием 4 клиник в разных регионах  (Дальний Восток, Краснодар, Санкт-Петербург и Москва). Задача была показать, что это не  «скайп»:  из операционных транслируется изображение высокого качества, обучающийся видит во всех деталях нюансы хирургии и может обсуждать их с оперирующим хирургом.

Следующим шагом должна стать обратная связь с хирургом, который у тебя учился. Трансляция из его операционной, которая позволяет  в режиме реального времени обсуждать возникающие вопросы, делает более доступной квалифицированную помощь. Но эту возможность предстоит еще урегулировать законодательно. Мы это делаем, но пока вне правового поля. Наверное, каждое начинание работает сначала вне правового поля, а закон пишется под уже существующую практику. 

Разработанный Минздравом законопроект о телемедицине предполагает также легитимизировать телеконслиумы.

- С учетом огромной территории нашей страны это будет большой шаг вперед. Мы как федеральный центр, принимаем больных из всех регионов и видим очень много непрофессиональных решений, основанных на субъективных подходе одного-двух человек. Специалист говорит, нет, это невозможно, потому, что я не могу это сделать. У нас в университетской клинике есть все медицинские специальности и возможности лечить больных любого профиля и любого уровня сложности. В том числе, в кооперации хирурга с лучевыми диагностами, морфологами, функциональными диагностами, специалистами по трансфузиологии. нутрициологии, анестезии, геронтологии. Если я не один принимаю решение, а собираю у постели больного команду специалистов, то решение будет носить более взвешенный характер.

Дистанционные консилиумы сократят расходы пациентов на передвижение по стране. Глядя на интернет-трансляцию, я смогу определить состояние больного, попросить дообследовать его, даже начать подготовку этого больного по месту жительства, если он едет сюда на операцию. Либо, зная возможности того или иного региона или хирурга, посоветовать, как лечить этого пациента на месте.

Но все-таки телемедицина – это дело будущего. Пока же на местах больные зачастую не могут получить самую элементарную помощь. Не говоря уже о том, что прогрессивные методики подолгу не доходят до рядовых больниц, и многие специалисты остаются на старых позициях.

 - Это и так, и не так. Многие врачи остаются на старых позициях не потому, что какие-то методики не готовы к внедрению в их больницах. Приведу пример. Недавно мы были в одном маленьком регионе, проводили мастер-класс по малоинвазивной лапароскопической хирургии в современном лечении рака толстой кишки. Проходил мастер-класс на базе обычной (не областной, не республиканской) больницы. Эта больница хорошо оснащена и уже стала центром эндоскопической хирургии в регионе. Здесь делают очень много операций, оборудование активно эксплуатируется и уже ощущается его нехватка.

При этом, в других больницах есть такое же оборудование, но оно не используется. А, поскольку за такое могут последовать санкции, главврачи этих больниц просят своего активного коллегу это оборудование забрать. И он только «за». То есть, не всегда тормозят развитие объективные факторы – есть еще внутренние барьеры. Эта проблема людей, которые не хотят возиться с чем-то новым, предпочитая от него избавиться, чтобы не стояло, как бельмо в глазу.

Кстати, концентрация оборудования и людских ресурсов, желающих и способных работать в этом сложном разделе хирургии, скорее всего, правильный эволюционный путь для такого маленького региона. Эта «нецентральная» больница станет не только лечебным центром, через год-два она превратится в методологический центр развития этого вида хирургии в регионе. Если, конечно, главврачи других больниц не задушат ее молодого перспективного руководителя, инкриминировав ему какие-то нарушения, как это у нас иногда случается.

А еще остается много мест, где современного оборудования просто нет.

- К сожалению, это так. Во многом ситуация изменилась лишь декларативно. Мы очень много ездим по нашим регионам, и меня потрясает то, что обеспечение онкологической службы некоторыми обязательными видами оборудования так и осталось продекларированным. Например, нередко областные диспансеры не имеют МРТ, являющегося основной диагностической опцией для установления стадии процесса для многих локализаций.

Зато почти в каждом регионе  есть масса частных клиник, диагностических центров, которые с удовольствием заполняют эту нишу. Но там нет интереса к профессиональному росту. Мы каждый день сталкиваемся с заключением таких центров и каждый раз вынуждены констатировать нашим больным, что им придется переделывать эти исследования у нас. И тоже, к сожалению, за собственные средства. Потому, что федеральная программа ВМП для хирургических отделений не покрывается стоимость обследования. Государство оплачивает только лечение, и только одну операцию.

Речь идет о стоимости квоты (если оперировать старыми категориями)?

- Да. Недавно я оперировал пожилого пациента, которому во время операции резекции кишки пришлось провести и холецистэктомию. Оставлять заполненный камнями и гноем желчный пузырь было нельзя. Но, к сожалению, как бы это не выглядело профессионально с нашей точки зрения, затраты на вторую операцию не компенсируются учреждению никаким образом. Более того, мы рискуем оказаться под штрафными санкциями за то, что делаем что-то поверх квот специализированной помощи.

Фото: satellit-consult.ru

Кстати говоря, еще одним примером такого «дестимулирующего» подхода является ситуация складывающаяся при лечении больных пожилого и старческого возраста, когда система ОМС, оплачивает лечение пациента опираясь только на диагноз и не взирая на возраст больного и его сопутствующие заболевания. При этом, пожилой пациент проводит в стационаре, в среднем, на неделю больше и требует больше поддержки и лекарственной интервенции. Не выгодно сегодня лечить и сложных пациентов, от которых это даже не скрывают.

Такую позицию администраторов лечебного учреждения определяет проблема существования в жестких экономических условиях. Сегодня, когда прагматизм довлеет над медицинской этикой, многие отказывают в помощи тяжелым больным. Более того, показатели таких учреждений в современных условиях, когда лидерами становятся коммерчески успешные организации, даже ставятся в пример. А это пагубно влияет на развитие всей медицины в целом. Показателей должно быть много – не только прибыль и уровень зарплаты, но и процент уникальных операций, число пролеченных сложных больных.

Я не возлагаю вину за эту ситуацию на конкретных руководителей. Скорее призываю Минздрав пересмотреть стандарты для тяжелых больных, повысить расценки для сочетанных операций, сложной хирургии, увеличить размер квоты для пациентов, старше 75 лет. Но боюсь, что в обозримом будущем это не произойдет.