«Не все проблемы решаются лекарственной терапией»

Российские ученые разработали новый немедикаментозный метод лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).Несмотря на то, что болезни органов дыхания известны давно и, казалось бы, хорошо изучены, они по-прежнему занимают ведущее место в общей структуре смертности.  В России ХОБЛ и бронхиальная астма отнесены к социально значимым заболеваниям, пациентам с такими заболеваниями требуется пожизненное регулярное применение лекарств, но ограничиваться только этим, недостаточно, считают медики.

О важности немедикаментозных методов лечения ХОБЛ и новой разработке ученых Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова рассказала ассистент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета Татьяна Кунафина.

В чем опасность ХОБЛ?

- ХОБЛ занимает четвертое место среди причин смертности россиян. К сожалению, многие наши соотечественники – и мужчины, и женщины – продолжают курить, а это главный фактор, вызывающий данное заболевание. Физически ХОБЛ проявляется кашлем и чувством нехватки воздуха – одышкой, которая прогрессирует, приводя к инвалидизации. На более поздних стадиях болезни пациенты уже не могут обойтись без кислородотерапии.

Лекарственная терапия ХОБЛ направлена на улучшение вентиляционной способности легких – повышение проходимости дыхательных путей и доставку кислорода к альвеолам, которые принимают участие в газообмене. Но дело в том, что ХОБЛ – болезнь не только легких, как, казалось бы, следует из ее названия. Этому заболеванию свойственны системные проявления – от депрессии до мышечной дисфункции (слабости мышц), из-за которой люди становятся обездвиженными.

Кроме того,  в самом процессе дыхания участвует большая группа мышц (диафрагма, межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса,  передней брюшной стенки), дисфункция которых приводит к нарушению самого механизма дыхания. И вот эти проблемы лекарственной терапией, к сожалению, не решаются. Поэтому и встает вопрос о других методах – не медикаментозных.

Что это за методы?

- Прежде всего, это легочная реабилитация – комплекс программ, направленных улучшение качества жизни пациентов с проблемами дыхания.И в первую очередь это работа с психологом, улучшение эмоционального фона пациента и приверженности к терапии. Кроме этого используются дыхательные тренажеры для улучшения паттерна дыхания (соотношение компонентов дыхательного акта – длительности фаз, глубины дыхания, динамики давления и потоков в воздухоносных путях).А также комплекс физических упражнений, направленных на улучшение работы мышц. Причем, в отличие от традиционной  лечебной физкультуры, которую можно проводить в группе, легочная реабилитация требует индивидуального подхода, так как степень дыхательной недостаточности у каждого своя.

Какой составляющей легочной реабилитации касается ваша новая разработка?

- Речь идет об использовании метода электромиостимуляции – восстановительного лечения, в основе которого лежит электрическая стимуляция нервов и мышц. Этот метод можно назватьмостиком к легочной реабилитации для пациентов, которые не способны выполнять стандартные программы легочной реабилитации физически. Либо не привержены этому, то есть не могут заставить себя заниматься со спортивными снарядами. И если таким пациентам не помочь, у них возникает слабость и атрофия, особенно крупных мышц, что приводит к ухудшению прогноза.

Есть ряд статей зарубежных авторов, в которых оценивается, как скоро слабость и атрофичность главной мышцы бедра приводит к смертности этой группы пациентов. Поэтому мы используем электромиостимуляцию четырехглавой мышцы бедра для улучшения двигательной активности. И как только пациенты начинают двигаться, они могут переходить на стандартные программы легочной реабилитации.

В исследовании метода, которое проводилось на базе городской клинической больницы им. Плетнева совместно двумя кафедрами (госпитальной терапии и пульмонологии педиатрического факультета) участвовали крайне тяжелые пациенты. Мы оценивали улучшение качества их жизни на фоне электромиостимуляции – субъективное ощущение одышки, а также морфологические и функциональные изменения в самой структуре мышц. По всем этим параметрам было отмечено улучшение: людям стало легче дышать, выросли показатели электромиографии (исследования биоэлектрической активности мышц), количество шагов, которые они могли спокойно пройти, в целом расширилась их двигательная активность.

Непосредственно в это исследование вошли только больные с ХОБЛ. Но мы работали и с другими группами пациентов – с иной дыхательной недостаточностью, с легочным фиброзом. И они также показали хорошие результаты после применения электромиостимуляции. Этот метод оказался очень эффективным и для пациентов после трансплантации легких – период их реабилитации сокращался в сравнении со стандартными программами.

 Сам метод электромиостимуляции не является чем-то новым?

- Нет. Этот метод известен давно, его очень любят использовать неврологи при различных полинейропатиях у пациентов  с какими-либо мышечными поражениями. Мы в пульмонологии начинали  с электромиостимуляции дыхательной мускулатуры, с диафрагмы, но в последующем перешли к идее общей реабилитации таких пациентов, более быстрого их восстановления при обострении и улучшения качества жизни между обострениями.  

В 2018 году мы выступали с этой темой на конгрессе Европейского респираторного общества (ERS), где были представлены и материалы по использованию на Западе электромиостимуляции главной мышцы бедра. В Европе этого метода тоже пока нет в Клинических рекомендациях, и он используется в рамках научных исследований. Но поскольку там реабилитации в принципе уделяют больше внимания, то и метод электромиостимуляции пациенты получают длительными курсами – до 4-6 недель. У нас возможности держать пациентов столь длительное время нет. Поэтому электромиостимуляция проводится краткосрочными курсами по 10-12 дней с оценкой электромиографии. И если параметры увеличились, и пациент уже может заниматься стандартными программами легочной реабилитации, мы его переводим на эти программы.

Главное – как можно раньше активировать больных ХОБЛ в стадии обострения, даже самые тяжелые пациенты с дыхательной недостаточностью не должны постоянно находиться в горизонтальном положении. Нельзя допустить дистрофии и атрофии мускулатуры, в том числе той, которая участвует в акте дыхания. С этим надо бороться всеми возможными способами. И электромиостимуляция в этом плане – очень хорошая находка.

А насколько доступно оборудование для электромиостимуляции, пациент не может продолжить занятия самостоятельно, после выписки домой?

- Сам этот аппарат мы позаимствовали у спортсменов. Минимальная цена его начинается от 30 тысяч рублей. Для общей лечебной системы он вполне доступен, а для самостоятельных занятий мы этот метод не рекомендуем, потому что лучше все-таки применять его в условиях обострения, чтобы помочь пациенту вернуться на стандартные программы легочной реабилитации. И делать это в условиях стационара. Кроме того, нельзя назначать электромиостимуляцию всем подряд. Среди противопоказаний – атеросклероз нижних конечностей, который встречается у многих курящих, паховые грыжи, наличие кардиостимулятора.

Насколько сложно будет тиражировать эту методику? Ведь не секрет, что в последнее время руководители здравоохранения очень скептически относятся к физиотерапии, сокращаются отделения, ставки.

- К сожалению, это так, сегодня нелекарственная терапия как-то отходит на второй план, но это совершенно неправильно. Реабилитация без физиотерапии невозможна, одной лекарственной терапией невозможно убрать все проявления ХОБЛ, у человека все равно остается мышечная дисфункция, депрессия. И если пациентами не будут заниматься с этой точки зрения, то у них просто не будет приверженности к лекарственной терапии. В этом особенность данного заболевания. Пациенты понимают, что через какое-то время препараты перестают работать, и уходят в депрессию, считая, что им больше ничего не поможет.