Онкомаркеры: казнить, нельзя помиловать

Про опасность онкоскрининга, ненужные обследования, поиск врача и многое другое «Медновости» побеседовали с исполнительным директором Фонда профилактики рака Ильей Фоминцевым.

Пройти «диагностику на рак» сейчас можно практически в любой лаборатории: за деньги (в некоторых случаях немалые) все желающие могут сдать анализы на онкомаркеры и получить бланк с данными. Результат, как правило, представлен несколькими значениями, которые соответствуют принятой  в лаборатории норме либо отличаются от нее. Нередки случаи, когда направление на такие анализы и даже некоторые диагностические процедуры, в том числе и инвазивные, дает врач. На самом же деле проведение таких процедур и сдача анализов на онкомаркеры может пригодиться только уже больным раком и не приносит ни малейшей пользы тем, у кого диагноз не установлен.

Разве анализ на онкомаркеры не помогает диагностировать рак?

Для того чтобы выяснить, что известно о ранней диагностике рака вообще врачам и пациентам, мы провели опрос. Мы, конечно, ожидали, что народ не в курсе, но все оказалось гораздо серьезнее. Более 70% опрошенных нами  врачей оказались неспособны правильно назначить скрининг, а 85% людей без медицинского образования сообщили, что не знают о том, какие обследования и когда необходимо проводить. Многие действительно считают, что с помощью онкомаркеров можно и нужно диагностировать рак: врачи охотно назначают такие анализы, а пациенты – сдают.

Надо понимать, что в некоторых случаях сдача анализов на онкомаркеры необходима – это нужно для контроля эффективности лечения при уже диагностированном раке, а также для отслеживания в динамике состояния пациента после окончания лечебного курса. А вот однократное измерение онкомаркеров  у здорового человека не отвечает ни на один вопрос: низкая концентрация того или иного показателя не значит, что рака нет, а высокая – не означает, что опухоль есть.

Кроме этого универсальных рекомендаций не существует. Дело в том, что, назначая анализы или обследование, стоит учитывать целый ряд параметров: возраст пациента, семейный анамнез  – присутствие заболевания у того или иного родственника, кучу всего. Лишь после этого можно понять, к какой группе риска можно отнести пациента: низкого, среднего или высокого.

И как определить, к какой группе риска относишься?

Поняв, что и врачи, и пациенты практически ничего не знают про скрининг рака, мы приняли решение разработать систему, которая позволяет определить показания к скринингу – она как раз разбивает людей на три группы:  тех, кому скрининг принесет больше вреда, чем пользы; тех, кому скрининг полезен и  тех, кому следует предпринять радикальные меры для профилактики рака, возможно даже и не скрининг.

Пользователю предлагается онлайн заполнить анкету, после чего система анализирует полученные данные и оценивает риск развития семи наиболее распространенных типов опухолей – рака молочной железы, рака шейки матки, рака толстой и прямой кишки, рака желудка, меланомы, рака легких и рака предстательной железы. В зависимости от того, в какую группу риска попадает пользователь, ему выдаются персональные рекомендации, которые основаны на руководствах, разработанных и используемых ведущими мировыми исследовательскими и врачебными организациями. Все эти рекомендации были адаптированы специально для России – людям будут советовать пройти именно те обследования, которые возможно качественно провести в нашей стране.

Вот, например, в США всем людям, риск развития колоректального рака у которых оценивается как средний, рекомендуют ежегодно проходить колоноскопию. Однако в России просто нет столько опытных и квалифицированных колоноскопистов, поэтому в нашей стране актуальнее проводить двухэтапный скрининг, как это делают в Великобритании: сначала сдавать количественный иммунохимический анализ кала на скрытую кровь, а уже потом, при необходимости, колоноскопию.

Людям не только дадут рекомендации, но и предложат записаться на обследование. Пока полный спектр услуг подключен к системе только в Москве и Санкт-Петербурге, однако география SCREEN постоянно расширяется. Человек, записывающийся на обследование, может быть уверен в том, что пройдет качественное обследование, соответствующее международным стандартам.

Такая система для всех годится? Можно ли оценить риск развития той или иной формы рака у ребенка?

Пройти тестирование может любой взрослый, а для детей, к сожалению, система SCREEN не подходит. Дело в том, что дети в основном болеют другими формами рака. Случаи выявления у ребенка, например, рака молочной железы – это чистая казуистика. Рак у детей очень агрессивен, но к счастью, неплохо поддается химиотерапии и другим видам лечения. Можно сказать, что это совершенно другой рак. Более того у детей чаще развивается как раз не рак, а саркомы.

Система определения показаний бесплатная, но обследование нужно проходить за деньги в коммерческих клиниках. А средства на это есть не у всех.

Ну, это вообще проблема российской медицины. Тут мы пока ничего практически сделать не можем – дело в том что большинство методов, которые необходимы для скрининга невозможно получить бесплатно даже в государственных клиниках. Исключение составляют только маммография и цитология шейки матки – их можно пройти в отсутствии жалоб в рамках диспансеризации. Остальное – только по показаниям и при наличии жалоб, то есть это уже не скрининг.

Обследование можно пройти в некоторых клиниках, которые согласились с нами сотрудничать. Они согласны обучаться, следовать рекомендациям и работать по установленным стандартам. Надеемся, что список таких клиник и лабораторий будет увеличиваться.

Для тех, кто не имеет возможности оплатить обследование, мы планируем запустить специальную опцию. Эдакий «подвешенный кофе» – человек, имеющий финансовую возможность оплатить скрининг сможет сделать на это пожертвование, а у неимущих в личных кабинетах появится возможность записаться на бесплатное обследование.

Вернемся к ранней профилактике рака. Так чем же скрининг может быть вреден?

Назначая любое исследование, будь это маммография, цитология шейки матки или что-то еще, всегда надо всегда думать о балансе пользы и вреда скрининга. Польза от скрининга определяется двумя вещами: вероятностью возникновения самого рака и вероятностью того, что скрининг увеличит выживаемость. Скрининг далеко не  всегда увеличивает выживаемость: если речь идет об агрессивной форме рака, то практически нет разницы, рано или поздно он был обнаружен.

Вот, глиобластома, например.  Допустим, мы каким-то образом выявили тех, кто попал в группу высокого риска. Нужно ли всем им делать МРТ головного мозга для раннего выявления этой опухоли? Даже в том случае, если среди людей из группы риска мы обнаружим тех, у кого действительно есть глиобластома (а таких будут единицы), на выживаемость пациентов это все равно практически не повлияет. Кому-то при этом могут быть назначены дополнительные обследования и даже операции, при которых велика вероятность стать инвалидом. В результате, что мы будем иметь? На скрининг глиобластомы будет потрачена куча денег, сотни людей могут остаться инвалидами и лишь несколько человек просто чуть раньше узнают о том, что у них высокоагрессивная опухоль головного мозга, сложно поддающаяся лечению. Надо это затевать ради такого результата? Думаю , что нет.

Или вот, например, колоректальный рак. Вот к врачу обращается 55-летний пациент. Особых факторов риска у него нет, но в таком возрасте многие болеют колоректальным раком.  Врач назначает iFOBT-тест, он оказывается позитивным, затем следует фиброколоноскопия, на которой обнаруживают небольшой полип и удаляют его. В этом случае развитие рака удалось предотвратить, а значит, назначение всех этих обследований было оправдано.

В общем, когда человек попадает в группу низкого риска, это означает, что вероятность пользы от скрининга при этом наборе факторов риска ниже, чем вероятность вреда, который может быть нанесен этим скринингом.

А как же вот все эти популярные вещи: ПСА, маммография, которые у всех на слуху?

Известно, что во многих случаях люди, у которых была обнаружена высокая концентрация ПСА, дальше проходили ряд совершенно ненужных обследований, биопсию простаты, например. Смертность от рака предстательной железы это совершенно не снижало, зато дополнительные обследования могли вызвать сексуальную дисфункцию, пробитый мочевой пузырь, перитонит, еще какие-то осложнения.

В ходе аутопсии (вскрытия) практически у всех 70-летних мужчин диагностируют рак простаты, однако умерли они совсем не от этого. Сейчас от ПСА для всех  отказались во всем мире – такой скрининг наносит больше вреда, чем пользы. Даже из российской схемы диспансеризации его убрали.

По поводу маммографии. Ранее Всемирная организация здравоохранения рекомендовала проходить эту процедуру женщинам старше 40 лет. Сейчас – с пятидесяти, если нет особых факторов риска. Связано это с сомнительной пользой маммографии для женщин в возрасте от 40 до 49 лет, которая была доказана статистическими методами.

Хороший врач на онкомаркеры проверяться не отправит?

Если врач рекомендует сдать анализы на онкомаркеры для раннего выявления рака, то он или давно не повышал свою квалификацию, или просто получает какую-то долю от стоимости анализов, сданных в лаборатории. Дело с таким врачом иметь не стоит. Другой плохой признак – рекомендация биологически активных добавок.

Вообще, найти хорошего врача в России – действительно проблема. Иногда недостаточно получить второе мнение, требуется двадцать пять  мнений, чтобы составить реальную картину. Хороший врач имеет публикации, участвует в международных конференциях, читает (и понимает) англоязычную литературу.

Фонд профилактики рака, кстати,  реализует очень интересный образовательный проект для молодых врачей – нами совместно с НИИ Онкологии им. Петрова учреждена стипендия для выпускников медицинских ВУЗов. Мы отбираем самых лучших выпускников в 6 странах СНГ каждый год и особым образом их обучаем на базе НИИ Онкологии с привлечением внешних крупнейших специалистов в онкологии по всему миру. Надеемся это сдвинет ситуацию рано или поздно – ибо мы хотим создать таким образом сеть врачей новой волны.