Операция для профилактики

В 2013 году мир облетела новость, которая не могла остаться незамеченной. Американская киноактриса Анджелина Джоли сделала превентивную мастэктомию. Она решилась на операцию по удалению обеих молочных желез (а в 2015 ей удалили фаллопиевы трубы и яичники), чтобы снизить риск возникновения рака.

Актриса оказалась носительницей одной из форм гена BRCA1, ассоциированной с повышенным риском развития рака молочной железы и яичников. Врачи определили, что вероятность заболеть этими формами рака для нее составляла 87% и 50% соответственно. Операция позволила снизить эти риски до 5%.

Поступок Джоли стал настоящим событием, которое обсуждали практически все: одним решение актрисы показалось странным и удивительным, а других оно подтолкнуло к тому, чтобы пройти скрининговое обследование и также решиться на подобную операцию. Ученые начали говорить об «эффекте Анджелины» – после того, как актриса объявила о своей операции, число превентивных мастэктомий в разных странах стало увеличиваться.

Подобные операции, впрочем, не ограничиваются мастэктомией. О том, какими бывают профилактические операции, как к ним подготовить пациента и подготовиться врачу, мы побеседовали с Вадимом Гущиным, директором отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе, США.

- А какие еще профилактические операции проводят врачи?

Профилактические операции – довольно узкая область в онкологии. Самая распространенная из таких операций – превентивная мастэктомия. Ее делают и в России. Кроме того, нередки случаи удаления щитовидной железы, толстой кишки.

Провести такую операцию несложно – удалить здоровый орган проще, чем раковую опухоль и пораженные метастазами ткани. Самой же операции предшествует длительная подготовка и скоординированная работа генетиков и клиницистов. В большинстве случаев сперва проводится сбор семейного анамнеза – мы выясняем, какими формами рака болели члены семьи и чем были вызваны эти опухоли.

Например, мутации гена RET ассоциированы с повышенным риском возникновения медуллярного рака щитовидной железы, очень агрессивной формы рака. В некоторых случаях пациентами становятся даже дети – изучение семейного анамнеза дает основания предполагать, что члены той или иной семьи являются носителями опасной мутации,  а дальнейшие обследования подтверждают эту версию.

Если в семье у кого-то уже был выявлена эта форма рака, то сначала генетическое тестирование проходит этот пациент, а уже потом тестируют других родственников, если они согласны на такое исследование, конечно.  Тем, у кого мутацию обнаруживают, мы можем предложить профилактическую операцию.

Другой случай – повышенный риск возникновения колоректального рака, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника, например, болезнью Крона или неспецифического язвенного колита. При определённых условиях таким пациентам рекомендовано удаление толстой кишки.

 Недавно мне пришлось провести операцию гастрэктомии – удаления желудка. Моей пациенткой стала женщина, чья мать в пятидесятилетнем возрасте умерла от агрессивного рака желудка. Она проходила лечение в нашем отделении: кроме рака желудка у нее был диагностирован и лобулярный рак молочной железы. Подобное сочетание натолкнуло нас на мысль, что у пациентки диффузный рак желудка. Не так давно было показано, что эта форма рака связана с мутацией гена CDH1, кодирующего белок кадгерин 1. Кадгерины – белки клеточной адгезии, затрагивающие их мутации могут приводить к нарушению связи между клетками, что и происходит при наследственном диффузном раке.

Генетическое обследование выявило присутствие мутации у моей пациентки и ее сестры, а также у их матери.  Агрессивная форма рака возникает у 80% носителей мутации CDH1. Пациентке пришлось выбирать между двумя вариантами: профилактическое удаление желудка либо регулярные скрининги, направленные на выявление болезни на ранней стадии (к сожалению «выявление рака на ранней стадии» в этом случае и многих других не приводит к предотвращению смерти от опухоли). В результате обе сестры выбрали превентивную гастрэктомию – старшая сестра перенесла эту операцию на два года раньше моей пациентки. Скорее всего этот положительный пример тоже помог в принятии решения. Уже на пятые сутки после операции пациентка была выписана домой, а через месяц после выписки она смогла вернуться к нормальной жизни. Ей, конечно, пришлось приспособиться к жизни без желудка, однако сейчас риск развития рака существенно снизился.

- Сложно ли пациенту решиться на такие операции?

Принять решение непросто. Мы, как врачи, не имеем права уговаривать и настаивать на операции. В своих беседах с пациентами мы можем лишь рассказать о возможных рисках, связанных как с несогласием пациента на операцию, так и с тем, что ждет его в том случае, если он на такую операцию согласится.

Даже при высоких рисках опухоль может и не развиться, однако при ее возникновении пациента может ждать длительное и неприятное лечение – химиотерапия, лучевая терапия, сложная операция, которое, к сожалению, не всегда оказывается эффективным. Стоит помнить о том, что после операции риск развития рака не исчезает полностью, а лишь снижается, хотя и довольно существенно.

Нередко мы предлагаем нашим пациентам встретиться с теми, кто уже решился на такую операцию. Ждать принятия решения приходится довольно долго, но настаивать нельзя, согласиться на операцию человек должен самостоятельно.

- Говорить об этом с пациентом наверно непросто?

Действительно, это не так уж просто. Чтобы беседовать с пациентом, а особенно с онкобольным, между врачом и пациентом должны установиться доверительные долгосрочные отношения. Врач должен быть на одном уровне с пациентом: маститым докторам во время серьезного разговора, например, лучше снять халат, а молодым врачам, наоборот, надеть его, добавив себе таким образом солидности.  А вот в отделении детской онкологии врачи ходят без халатов, так им легче заработать доверие и симпатию маленьких пациентов. Любые разговоры лучше пытаться вести на равных, именно такой подход больше всего нравится больным.

- Это особый дар или такому можно научиться?

Как вести прием, беседовать с пациентом, сообщать плохие новости – всему этому можно научиться. Этому и многому другому я сейчас учу небольшую группу российских ординаторов-онкологов. Мы начали заниматься в сентябре 2015 года и каждую неделю по субботам мы проводим совместные видеоконференции по скайпу.

Мы беседуем не только о медицинской этике. Я учу их основам современной онкологии, в том числе и понятию профилактики онкологических заболеваний, основам научного подхода в онкологии.

Это не лекции, а, скорее, семинары. Мы обсуждаем и разбираем научные статьи и случаи из медицинской практики, готовимся к самостоятельным выступлениям на научных конференциях. Такое обучение проводится в рамках проекта, реализуемого Фондом профилактики рака, который запустил программу, направленную на поддержку профессионального образования.  

Ранее Фонд объявил о начале работы программы SCREEN, созданной для профилактики и ранней диагностики рака. Каждый желающий может заполнить анкету, размещенную на сайте Фонда профилактики рака, и получить индивидуальные рекомендации, касающиеся необходимых обследований. Система предлагает записаться на эти обследования, либо напомнит о них позже. Полный их спектр можно пройти пока лишь в Москве и Санкт-Петербурге, но разработчики планируют подключать и региональные клиники.