Паллиативная помощь: что нужно делать прямо сейчас

Несмотря на то, что Минздрав уже утвердил документы, регламентирующие оказание паллиативной помощи (медицинская и социальная помощь, целью которого является улучшение качества жизни больных с угрожающим жизни заболеванием), специалисты продолжают спорить о путях развития этого направления медицины и ожидают от министерства совершенствования нормативной базы. МедНовости узнали у российских и иностранных специалистов, что в паллиативной помощи за последнее время изменилось к лучшему, какие имеются проблемы и как от них избавиться.

Диана Невзорова, главный врач Первого московского хосписа, главный специалист Департамента здравоохранения Москвы по паллиативной помощи:

«Двадцать лет назад в отдельных городах России начали появляться хосписы. В первое время они были единственными учреждениями, которые оказывали паллиативную помощь, и они до сих пор продожают ее оказывать. В 2012 году в связи с принятием Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» паллиативная помощь стала отдельным видом медицинской помощи. То есть на этот вид медицинской помощи обратили внимание, она включена в Программу госгарантий (Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов. — прим. ред.). Кемерово, Самара, Москва разрабатывают образовательные программы. Это, конечно, капля в море, но это шаг вперед.

Однако есть и сложности. В конце прошлого года Министерство здравоохранения издало «Порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению». Документ был, на мой взгляд, сделан слишком скелетно. Приказ не определил, как жить в новых условиях, и начались сложности в регионах: как делать, что делать. Потом Министерство здравоохранения попросило регионы отчитаться о том, как оказывается паллиативная помощь. Единственные учреждения, которые в регионах всегда оказывали этот вид помощи — хосписы. Но именно хосписы не прописаны в «Порядке оказания паллиативной помощи». И отчеты регионы дать не могли, потому что получается, что паллиативная помощь не оказывается, так как хосписы не включены в «Порядок».

Сейчас в первую очередь необходимо сделать дополнения к «Порядку оказания паллиативной помощи взрослому населению», чтобы определить место хосписов, более детально прописать этапы развития паллиативной помощи, сделать экономическое обоснование этого вида медицинской помощи, маршрутизацию больных и преемственность между медицинскими учреждениями. Это первое, что должно быть, и самое важное, потому что регионы уже пишут программы развития паллиативной помощи на своих территориях, планируют создание «коек» и оказание помощи. Все недопонимания и недоработки нужно как можно скорее устранить».

Георгий Новиков, профессор, председатель правления Российской ассоциации паллиативной медицины, заведующий кафедрой паллиативной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова:

«Все начиналось с кабинетов противоболевой терапии, хосписов, отделений паллиативной помощи, патронажных бригад. К настоящему моменту у нас есть законодательно закрепленное понятие паллиативной медицинской помощи. Каждый год вовлеченных в процесс специалистов становится больше. С 1999 года мы подготовили почти 1500 врачей, работающих сейчас в том числе в хосписах. При этом меня настораживает отсутствие ощущения единой команды. Мы друг друга не слышим. Есть абсолютно никому не нужная конкуренция, какая-то борьба. Ставится вопрос: какая организационная форма лучше: хоспис или центр паллиативной медицинской помощи? Это абсолютно не проблема сегодняшнего дня. Надо понять, что мы в одной лодке, мы единая команда. Вода камень точит, и это произойдет, я в этом уверен. Есть такое понятие, как положительная сторона отрицательной эмоции. Если человек не удовлетворен, он будет что-то делать, чтобы исправить положение. А если будет тишь, гладь и божья благодать, не будет развития. Поэтому обмен мнениями не должен быть подавлен. Наоборот, это постоянно должно присутствовать. Но объединившись, нам будет значительно проще обмениваться опытом, работать и двигаться в этом направлении.

Основных задач сейчас несколько. Надо привести в соответствие с нормативными документами все структурные подразделения, оказывающие паллиативную медицинскую помощь. Если что-то сейчас, по мнению коллег, нужно изменить в документах, надо это сделать. Также необходимо заниматься подготовкой кадров, открывать кафедры и курсы во всех вузах нашей страны, заниматься продвижением образования среди медицинских сестер, возродить утраченные после революции традиции благотворительности и волонтерства».

Ольга Осетрова, главный врач автономной некоммерческой организации «Самарский хоспис»:

«Хоспису Самарской области на днях исполнилось 15 лет, и для нашей области появление хосписа было знаковым событием. Но несмотря на то, что в России сейчас работают уже десятки хосписов и отделений паллиативной помощи, в целом паллиативная помощь находится в зачаточном состоянии.

Самое важное сейчас то, что хосписы существуют фактически без нормативного документа, регламентирующего их деятельность. Все хосписы хотели бы, чтобы наши учреждения были включены в «Порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению». Только такое устройство паллиативной помощи сделает ее действительно цельной и гармоничной. Вот одна проблема. Вторая проблема состоит в том, что обезболивание в России, по крайней мере, в регионах, недоступно большинству страдающих от хронической боли людей. И у нас в Самарской области не самая худшая ситуация, но тем не менее не все наши пациенты могут получить адекватное обезболивание в соответствии со всеми рекомендациям ВОЗ.

Однако есть и достижения. Наш хоспис — один из немногих работающих в тесном методическом взаимодействии с онкоцентром. Совместно мы разработали анкету оценки качества противоболевой терапии. В течение трех лет ежемесячно собираем статистику, сколько и каких обезболивающих препаратов получают инкурабельные (неизлечимо больные. — прим. ред.) пациенты в разных учреждениях. Такая работа подготовила базу для рывка вперед. Мы точно знаем, где у нас слабые места, и благодаря этому можем понять, какие решения необходимы. Но к сожалению, эти решения принимаем не мы.

На мой взгляд, главная задача сейчас — доработать нормативные документы так, чтобы они не «задушили» никого из тех, кто эффективно работает, и позволили создать действительно хорошую систему для хорошей помощи, оставив хосписную помощь хосписам».

 Наталья Савва, заместитель директора Благотворительного фонда развития паллиативной помощи детям, врач-специалист паллиативной медицины:

«Определенные шаги в развитии системы педиатрической паллиативной помощи в стране сделаны. Например, в списке первоочередных мероприятий по реализации Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг. зафиксировано «развитие служб паллиативной помощи детям независимо от формы собственности». В регионах открыто около 30 сервисов, оказывающих паллиативную помощь детям в стационаре и на дому. Но на практике существуют проблемы организационного и правового характера. Необходимо совершенствовать нормативную базу для обеспечения доступного обезболивания и паллиативной помощи в целом, совместного пребывания в стационаре и реанимации ребенка и родителя. Мы ратуем за внедрение базовых государственных гарантий и финансирования в области оказания паллиативной помощи детям.

Всем, кто погружен в тему паллиативной помощи, необходимо вести диалог с властью и между собой, чтобы добиться выстроенной государственной политики в формировании национальной системы паллиативной помощи. Нужна государственная стратегия и четкий план ее реализации, основанный на оценке потребности и анализе возможностей врегионах.Важно создать и внедрить регистры паллиативной помощи детям и порядок перевода ребенка под паллиативное наблюдение. Cтратегия должна включать четкий план внедрения базовой и последипломной подготовки персонала в области паллиативной помощи».

Роберт Твайкросс, врач паллиативной помощи, международный эксперт в области паллиативной помощи:

«Я был одним из пионеров паллиативной помощи в Великобритании. А в Россию паллиативная помощь пришла усилиями журналиста Виктора Зорзы. Он приехал в Советский Союз в 1988 году. К этому моменту прошло 11 лет со дня смерти его дочери Джейн. Она умерла от рака. Я оказывал ей паллиативную помощь в моем хосписе в Оксфорде. После смерти Джейн Виктор стал одним из лидеров продвижения паллиативной помощи в мире. Когда Виктор приехал в Россию, он обнаружил, что паллиативная помощь здесь отсутствует, а потребность в ней огромна. И у него появилась мечта создать здесь хоспис, подобный оксфордскому.Он пытался сделать это в Москве, но встретил слишком много препятствий. Тогда он направил свои усилия на создание хосписа в Санкт-Петербурге и нашел поддержку в лице Анатолия Собчака. В итоге в ноябре 1990 года мы открыли хоспис на базе городской больницы №11. Тогда Виктор снова начал работать над созданием хосписа в Москве. Несколько раз он подходил вплотную к тому, чтобы хоспис появился, и потом все срывалось. Снова пытался и снова натыкался на препятствия. Виктор умер в 1996 году, и через несколько месяцев после его смерти был основал Первый московский хоспис. Мне совершенно очевидно, что все идеи Виктора нашли воплощение в работе этого учреждения.

Что надо делать сейчас? Работать над нормативной базой. Есть масса обстоятельств, препятствующих оказанию паллиативной помощи: сложности с выписыванием наркотических препаратов, недостаток знаний в области обезболивания у врачей. Специалистам в области паллиативной помощи предстоит большая работа, которая должна быть проделана в сотрудничестве с чиновниками. И все участники процесса должны быть нацелены на то, чтобы сделать паллиативную помощь доступной для людей».