По новым стандартам

Новый закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, подготовленный к утверждению Министерством здравоохранения и социального развития, призван изменить законодательную базу российского здравоохранения. Документом предусмотрены внедрение обязательных к исполнению порядков и стандартов оказания медицинской помощи, реформа медицинского образования и системы сертификации специалистов, новое регулирование сферы платных медицинских услуг. Кроме того, со вступлением в силу нового закона влияние независимых объединений медработников на законотворческую и регуляторную деятельность ведомства будет еще больше ограничено.

Подготовка законопроекта шла непросто. Текст, направленный в Государственную Думу в конце апреля, представляет собой четвертую по счету редакцию документа. В Минздраве неоднократно заявляли о том, что законопроект получил полное одобрение и поддержку экспертного сообщества. Тем не менее, фактически по личному указанию премьера Путина, утверждение нового закона Думой решили предварить еще одним обсуждением. Перед открытыми для общественности парламентскими слушаниями Минздрав инициировал новый сбор замечаний экспертов к тексту документа в интернете. Еще одной площадкой для обсуждения законопроекта в интернете стал сайт blogoduma.ru.

Что нового?

В целой серии интервью и пресс-конференций представители Минздрава попытались разъяснить населению суть нового закона и необходимость его скорейшего принятия. В самом деле, предыдущий основополагающий закон в российском здравоохранении (Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ) был принят 18 лет назад и успел порядком устареть за прошедшее время.

Одним из достоинств нового законопроекта, как указывают в Минздраве, является введение “дефинитивно-понятийного аппарата” – то есть законодательное определение основных понятий в сфере здравоохранения. Однако, как указывают критики Минздрава, во внушительный список получивших такое определение терминов (“медицинская услуга”, “профилактика”, “диагностика”, “лечение”, “пациент”, “медицинская организация” и так далее) почему-то не попало “здоровье” – то самое здоровье, охране которого посвящен весь этот достаточно объемный текст.

Еще одной новацией является законодательно закрепленный приоритет профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан (статья 9). Впрочем, в чем именно заключается этот приоритет, остается не совсем понятным. В качестве средств профилактики в законопроекте (статья 26) упоминаются социальные, санитарно-противоэпидемические и медико-санитарные мероприятия, иммунопрофилактика, а также “формирование здорового образа жизни”. Достаточно ли столь общих положений?

Среди нововведений, предусмотренных законопроектом – давно назревшая фиксация прав граждан на новые виды медицинских услуг. Статья 32 впервые вводит понятие паллиативной помощи, направленной на облегчение страданий неизлечимо больных пациентов. Статья 51 дополняет имеющееся законодательство о репродуктивных технологиях правом граждан на криоконсервацию и хранение половых клеток и эмбрионов, использование донорских половых клеток с получением всей необходимой информации о доноре. Законом оговаривается и возможность суррогатного материнства.

Впрочем, федеральный центр пока не готов брать на себя финансовое обеспечение только что обозначенных прав. Предоставление новых для российского законодательства о здравоохранении услуг оплачивается либо из средств самих граждан и других законных источников либо, как в случае с паллиативной помощью (пункт 5 статьи 77), из бюджетных ассигнований субъектов РФ – если, конечно, деньги на эти цели в региональных бюджетах найдутся.

Редкие болезни

Важным положением законопроекта, и это постоянно подчеркивают в Минздраве, является законодательное определение орфанных (редких) заболеваний. Прописанные в документе критерии – редким считается заболевание с распространенностью не более 10 случаев на 100 000 человек – в принципе устраивает пациентские организации. Утвержденный правительством перечень таких заболеваний должен появиться в России не позднее 1 июля 2012 года.

Впрочем, структура финансирования лекарственного обеспечения пациентов с редкими заболеваниями после этого изменится мало. Сейчас в стране выделена привилегированная группа больных с требующими дорогостоящего лечения, и в том числе редкими, болезнями – это те, кто попал в программу “7 нозологий”, получающую финансирование из федерального бюджета. Законопроект фиксирует перечень заболеваний из “7 нозологий” в неизменном виде (пункты 5 и 6 статьи 40) - несмотря на то, что на протяжении всего времени существования это й программы пациентские организации безуспешно добиваются ее расширения.

Для не включенных в “7 нозологий” пациентов лекарства будут закупаться за счет средств бюджетов субъектов РФ, как это, собственно, происходит и сейчас. Предусмотрен и еще один источник финансирования – “безвозмездные поступления от физических и юридических лиц” (статья 40, пункт 3).

Необходимо отметить, что в настоящее время регионы отнюдь не горят желанием тратить средства собственных бюджетов на дорогостоящие медикаменты для малочисленных групп больных. Судебные иски против региональных минздравов, отказывающих гражданам в законных правах на лекарства со ссылкой на отсутствие средств, исчисляются сейчас десятками. Впрочем, как считают в Минздравсоцразвития, по мере увеличения финансирования регионального здравоохранения в целом, ситуация с лекарственным обеспечением “дорогостоящих” больных в регионах постепенно наладится.

Платное и бесплатное

Статья 78 законопроекта посвящена оказанию платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. В действующих “Основах законодательства об охране здоровья граждан в РФ” платные услуги не упоминаются. Возможность их оказания в государственных больницах была предусмотрена постановлением правительства РФ от 13 февраля 1996 года. В условиях хронического недофинансирования здравоохранения в “лихие 90-е” эта мера рассматривалась как вынужденная.

Минздрав отвергает обвинения в намерении окончательно узаконить коммерциализацию здравоохранения. Напротив, как разъясняют представители ведомства, новый закон более четко закрепляет за гражданами право на полностью бесплатное медицинское обслуживание в рамках программы государственных гарантий. Согласно этим разъяснениям, взимать плату медицинские учреждения смогут лишь за предоставление условий повышенной комфортности, а также за некоторые, строго определенные и не предусмотренные государственными гарантиями вмешательства, в частности - отдельные виды пластической хирургии или эстетической стоматологии.

Порядки и стандарты

Важнейшее положение законопроекта – введение универсальных порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Первые будут обязательны к исполнению для всех медицинских учреждений, вторые – только для участвующих в программе госгарантий. Соответствующие документы по 60 основным направлениям медицинской помощи уже подготовлены экспертными группами под руководством главных специалистов министерства.

Как разъясняют в Минздраве, стандарты и порядки будут выполнять несколько функций. Во-первых, они гарантируют необходимый минимальный уровень бесплатной медицинской помощи, который должен быть одинаковым во всех регионах страны. Они также регламентируют этапность оказания медицинской помощи и необходимый уровень оснащения оказывающих ее медучреждений. Кроме того, наличие универсальных порядков и стандартов лечения позволит жестко контролировать государственные расходы на бесплатную медицину.

В целях контроля за расходами министерство предлагает включить в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) все лекарства, применение которых предусмотрено стандартами медпомощи. Учитывая, что с весны прошлого года цены на препараты из перечня ЖНВЛП регулируются государством, такое нововведение вряд ли обрадует фармпроизводителей. На это, в частности, указывается в отзыве Минэкономразвития на законопроект Минздрава. Минпромторг также ставит вопрос об особом порядке утверждения стандартов медицинской помощи, предусматривающем, в частности, их обсуждение “с участниками рынка”.

Медработники

Большие изменения ждут и медицинских работников. Законопроектом (статья 64) вводится новая система аккредитации специалистов – получения индивидуальных допусков к определенным видам медицинской и фармацевтической деятельности. В перспективе, согласно планам Минздрава, аккредитованные по новым правилам медработники смогут лично нести ответственность за результаты своей работы - как их коллеги в развитых странах. Сейчас при наличии претензий пациентов к качеству медицинской помощи гражданскую ответственность перед ними несут медицинские учреждения, а не работающие там врачи.

В Минздраве подчеркивают, что ведомство хорошо представляет себе нынешнее финансовое положение медиков. Именно поэтому окончательное формирование системы аккредитации, связанное с повышением уровня требований к специалисту, а также, вероятно, с финансовой ответственностью в случае предоставления некачественных медуслуг, отложено до 2017 года. До этого времени, полагают в Минздраве, модернизация и переход на бездефицитное финансирование через систему ОМС позволят существенно увеличить размер заработных плат в здравоохранении. Приблизительно к 2015 году, по предположению замминистра Вероники Скворцовой, выпускник медвуза сможет рассчитывать на зарплату в размере не менее 20 тысяч рублей.

Переход к новой системе аккредитации влечет за собой и масштабные изменения в медицинском образовании. Уже с осени текущего года студентов медицинских вузов планируется обучать в соответствии с новыми порядками и стандартами медицинской помощи. Таким образом, выпускники медвузов, которые закончат обучение в 2017 году, будут полностью готовы к аккредитации. При этом из послевузовского образования исчезнет интернатура, зато будут увеличены возможности для прохождения ординатуры.

Смогут ли сами врачи каким-либо образом влиять на ход всех этих процессов? Небезоблачные и в прошлом отношения Минздрава с независимыми организациями медработников в последнее время, как известно, совсем разладились. При работе над законопроектом были приняты меры к тому, чтобы урегулировать эту неприятную ситуацию. В соответствии с 70-й статьей документа, профобъединения получают право на участие в разработке порядков и стандартов медпомощи, аттестации специалистов и заключении тарифных соглашений в системе ОМС только при условии аккредитации федеральным органом исполнительной власти – то есть, скорее всего, самим Минздравом. Неаккредитованным организациям остается лишь разработка норм медицинской этики. В старых “Основах законодательства” все эти права упоминаются, а требование аккредитации для профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций отсутствует.

Есть возражения

В течение последних недель было выдвинуто множество критических замечаний к новому законопроекту. Наиболее часто повторяющаяся претензия - отсутствие в документе каких-либо указаний на приоритеты развития и пути решения основных проблем российского здравоохранения. Речь, в частности, идет о выделении наиболее важных с точки зрения сохранения здоровья населения направлений медицинской помощи, создании механизмов ликвидации дефицита кадров в медицине, формировании системы отчетности и критериев оценки качества управления здравоохранением. Также выдвигаются предложения законодательно определить уровень государственных расходов на здравоохранение (в процентах от ВВП) и уровень оплаты труда врачей (в соотношении со средней зарплатой по стране или с прожиточным минимумом).

В этой связи отмечается, что разработка Концепции развития здравоохранения до 2020 года, к которой широко привлекались профессиональные и общественные организации, так и не была завершена. С конца 2008 года проект Концепции застрял на уровне обсуждения между Минздравом и другими заинтересованными ведомствами.

Помимо Минэкономразвития критические отзывы на законопроект Минздрава опубликовали организации предпринимателей “Деловая Россия” и “Опора России”. Исполком Пироговского движения врачей России распространил заявление о необходимости отзыва документа из Госдумы. Того же мнения придерживается и “Лига пациентов”. Негативное заключение о законопроекте опубликовала и возглавляемая Леонидом Рошалем Национальная медицинская палата. Впрочем, как заявил МедНовостям сам Рошаль, Палата считает целесообразным участие общественных организаций в предстоящих парламентских слушаниях и готова предложить ряд поправок к новому закону.

В общем, предстоящее обсуждение проекта, если оно состоится в заявленном ранее формате, обещает быть жарким.