Психиатр Наталья Ривкина

Руководитель психотерапевтической клиники European Medical Center, психотерапевт Наталья Ривкина рассказывает о психосоматической медицине, стрессе и настоящих причинах болезней

— Что такое психосоматические заболевания? Это гастрит, спровоцированный разводом? Бронхиальная астма из-за нагрузок в школе?

— Есть мифологизированное представление о психосоматических заболеваниях и о психосоматической медицине. Особенно в России бытует мнение, что речь идет о соматических (связанных с телом. — прим. ред.) заболеваниях, которые вызваны психоэмоциональными факторами. К сожалению, иногда это приводит к ошибкам в терапии. Например, люди отказываются от лечения, которое могло спасти им жизнь, надеясь, что психолог вылечит их от этого заболевания. И некоторые психологи за это берутся. Так пытаются избавиться от сердечно-сосудистых заболеваний, язвенной болезни желудка, даже от онкологических заболеваний. Да, это болезни, в которых психоэмоциональные факторы играют важную роль, но это не значит, что нужно отказываться от обычного соматического лечения.

— Хорошо. И чем тогда занимается психосоматическая медицина?

— В ней есть два раздела. Первый (ему у нас в стране уделяют очень мало внимания) — это то, что называется коморбидные психические заболевания. Это в первую очередь депрессии, нарушения сна, тревожные расстройства, которые возникают на фоне тяжелых (а иногда и не очень тяжелых) соматических заболеваний. Понятно, что когда у пациента меняется образ жизни, возникает угроза для жизни (при сахарном диабете, раке, тяжелой травме), это существенно влияет на ее качество. И в итоге могут развиться постстрессовые реакции, депрессии достаточно глубокой тяжести, повыситься суицидальный риск, возникнуть нарушения сна, питания и прочие проблемы, которые при их игнорировании только усугубляются. Иногда даже бывают ситуации, когда основное заболевание купировано, а человек продолжает переживать эти психические расстройства.

Вторая группа — это соматизированные расстройства: когда тяжесть физических симптомов не соответствуют тяжести заболевания или симптомы возникают даже при отсутствии самого заболевания. Например, у человека могут быть боли или симптомы гастрита, проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы. Но при этом у него нет такого заболевания, которое могли бы диагностировать соматические врачи. Однако если эти состояния не лечить, в силу возникающих изменений иннервации и кровоснабжения, с течением времени развивается соматическое заболевание, которое уже требует своего собственного лечения.

Еще стоит упомянуть третью группу состояний — когда стрессовые факторы могут выступать триггерами (провоцирующими факторами. — прим. ред.) соматических болезней у людей, у которых есть предрасположенность к этим состояниям.

— Если мы говорим о коморбидных расстройствах, может ли депрессия влиять на течение, к примеру, сахарного диабета?

— Депрессия не усугубляет сама по себе течение сахарного диабета, но она оказывает влияние на приверженность пациента лечению. Такой больной, например, может быть менее комплаентен (может не следовать указаниям врача. — прим. ред.), может отказываться от лечения. Такие пациенты гораздо хуже переносят побочные эффекты. Кроме того, сейчас известно, что расстройства депрессивного спектра влияют на систему цитокинов, которые являются регуляторами иммунных процессов.

Фотограф: Михаил Голденков

— А в каких случаях стресс может провоцировать соматические болезни?

— Известно, что сахарный диабет или гипертоническая болезнь, расстройства шизофренического спектра, дерматиты могут возникнуть после того, как человек пережил тяжелые события. У людей, прошедших, например, через террористические акты, может развиться псориаз, психоз или тот же сахарный диабет. Но что именно возникнет после такого испытания — зависит от того, к чему изначально у человека была предрасположенность. Таким образом,  стресс не является причиной этой болезни, но может играть роль пускового механизма. Однако идея о том, что стресс — это причина онкологических заболеваний, очень распространена. Жена Джона Кеннеди Жаклин умерла от саркомы, развившейся достаточно быстро. В американской прессе очень много писали, что смерть мужа была для Жаклин таким стрессом и таким тяжелым испытанием, что у нее развился рак. Это, по сути дела, фантазия. Хотя, когда человек заболевает, ему, его близким хочется найти виновного, и этим виновным может выступать стресс.

— Как стресс влияет на уровне клеток?

— Если говорить очень упрощенно, у каждого человека есть некая особенность функционирования организма, слабое звено, которое достаточно быстро истощается, в том числе на фоне стресса. Но большинство заболеваний является мультифакторными (полиэтиологическими). Другими словами, существует некий пазл причин, в который встраивается стресс, и в итоге развивается заболевание.

— Если говорить о второй группе психосоматических заболеваний — соматизированных расстройствах, то получается, что психоэмоциональный фактор приводит к развитию сначала симптомов гастрита, а потом и самому гастриту?

— Нет, так сказать нельзя. Мы говорим об отдельных заболеваниях. Соматизированное расстройство — это психическое (невротическое) заболевание, при котором жалобы пациента на соматические симптомы не подтверждаются клиническими обследованиями. Такие пациенты в первую очередь приходят к соматическим врачам, чтобы найти причину этих симптомов. Это действительно очень тягостное для человека состояние: он на самом деле испытывает боль, диспепсию (расстройство пищеварения. — прим. ред.), тошноту, головные боли. Эти симптомы могут возникать как трансформация эмоциональных переживаний, вызванных внутрипсихическми конфликтами. Но когда пациенту говорят, что у него отсутствует органическое расстройство, он не понимает, как такое может быть, и на попытки врачей объяснить, что природа его состояния — психологические причины, реагирует очень негативно. У него проявляется высокая тревога, может  быть сопутствующая депрессия. Зачастую, когда полностью исключена соматическая патология, такие симптомы меняются, трансформируются. Например, сначала это была боль в области живота, через какое-то время — головная боль. В таких случаях в первую очередь необходимо применить психофармакотерапию и психотерапевтическую помощь.

— Но разве не может так получиться, что соматический врач спишет какое-то действительно серьезное заболевание на психическое расстройство? К тому же, пациенты наверняка обижаются из-за такого направления.

— Тут важно не перепутать следствие и причину. Возможно, мы имеем дело с сочетанием психоэмоциональных нарушений с органическим заболеванием. Соматизированные расстройства — это не тот диагноз, который ставится на глазок, на основании того, что человек несколько раз пришел к врачу и надоел ему своими «пустыми» жалобами. Любой диагноз в психиатрии имеет четкие критерии, опирающиеся на клинические симптомы  и доказательную медицину.  

Что касается пациентов, то, несомненно, психиатрия — в общественном сознании достаточно стигматизированная область, с которой связано много мифов и ошибочных убеждений. Особенно это актуально  в России. Для многих пациентов предложение проконсультироваться у психиатра равнозначно  сомнению в его психической нормальности. Поэтому к психиатру врач направляет пациента только после полноценной беседы и согласия самого больного.

— Но польза от визита к психиатру для пациента вряд ли очевидна. Как ее объяснить?

— Если больной не спит, испытывает тревогу, панику, ничего не хочет делать, ему трудно сконцентрироваться, то ему несложно объяснить, в чем смысл консультации. Если человек страдает, мы стараемся дать ему максимальную всестороннюю поддержку. И психиатр здесь — член команды, которая помогает справиться со всем комплексом симптомов заболевания. Благодаря работе психиатра можно в более быстрые сроки и более эффективно добиться максимального эффекта от лечения.

— Как к вам относятся соматические врачи? «Мы тут спасаем жизни, а вы только болтаете»?

— Такое отношение действительно существует: «Психиатр нужен только для того, чтобы вытирать слезы». Но на самом деле, например, современная психофармакотерапия используется для снятия очень многих соматических симптомов: в лечении боли, зуда, многих симптомов диспепсии; если говорить про онкологию, то без этой терапии невозможно лечение столь тяжкого для больных симптома, как утомляемость и физическое истощение, тошнота. Например, есть большая группа делириозных состояний — острых психотических состояний, которые возникают на фоне соматических заболеваний у пациентов с инфекцией, получающих гормональную терапию в больших дозировках. Часто у больных эти состояния диагностируются, только когда пациент начинает вести себя неадекватно. Последствия бывают достаточно тяжелыми: у человека изменяется мышление, личность. И чем быстрее мы окажем помощь, тем прогностически для пациента это лучше. Еще у некоторых групп соматических больных очень высок риск суицида — это тоже область психиатрии. И, по сути, как раз вопрос жизни и смерти. Важно, чтобы соматические врачи могли ориентироваться в этих состояниях и вовремя вызывали психиатра.

То отношение к нам, о котором мы говорим, — это не вопрос плохих или равнодушных врачей. Это вопрос того, что наше медицинское образование не включает программ подготовки врачей в области психосоматической медицины. Поэтому часто соматические врачи не могут правильно диагностировать психосоматические расстройства.

— Вы говорите, что психиатр должен быть членом команды. А что будет, если не иметь такого специалиста в штате?

— В последние 20-30 лет медицина поворачивается в сторону того, что называется биопсихосоциальная модель, в которой причина заболевания — многофакторна: в развитии болезни играют роль биологические, социальные и психологические факторы. В этом смысле психиатр в команде помогает значительно улучшить качество жизни пациента. А в соответствии с международными стандартами отношение врача к пациенту не ограничивается лечением конкретного заболевания — оно дополняется заботой о качестве его жизни во время и после лечения.

— И в какой области психиатры востребованнее всего?

— Такие специалисты необходимы в любой многопрофильной клинике. Они нужны в любой области. Но есть группы пациентов, у которых частота коморбидных психических расстройств максимально велика — например, в онкологии. Сейчас у нас есть так называемые консультирующие психиатры, которые могут обслуживать несколько клиник, но они не являются частью команды. По-хорошему, психиатр должен присутствовать на обходах и видеть пациентов.

— В наших реалиях это выглядит, скорее, как роскошь.

— Я понимаю, но есть много исследований, которые показывают, что при привлечении психиатров (работа которых достаточно дорога) общая сумма, затраченная государством на пациента, становится гораздо меньше. Например, человек после лечения онкологического заболевания выходит из больницы, и, находясь в депрессии, не может работать. В конце концов он получает инвалидность и становится бременем для государства, в то время как при своевременной профессиональной помощи врача-психиатра этой серьезной проблемы можно было избежать.