«Сегодня мы не можем показать ординаторам пациента с ревматическим пороком сердца»

12 октября отмечается Всемирный день борьбы с артритом – заболеванием, занимающим одно из первых мест среди причин инвалидности. В его преддверии «МедНовости» встретились с президентом  Общероссийской общественной организации «Ассоциации ревматологов России», главным внештатным специалистом-ревматологом Министерства здравоохранения РФ, президентом Лиги Евразийских ревматологов (LEAR), академиком РАН, профессором Евгением Насоновым. В первой части нашей беседы он рассказал о природе и причинах ревматических болезней и эволюции российской ревматологии.

Евгений Львович, что следует понимать под термином «ревматические болезни»?

– Самый простой диагноз, который можно поставить пациенту с ревматическим заболеванием – это подагра, которая впервые была описана еще Гиппократом задолго до нашей эры. Основу проблемы многих ревматических заболеваний составляет боль. И во всем мире ревматология развивалась как проблема боли, связанная с поражением опорно-двигательного аппарата: позвоночника, суставов, мышц, связок, мягких тканей.  Кроме разнообразных, часто встречающихся, иногда мучительных, но, тем не менее, излечиваемых заболеваний, существуют и более редкие хронические воспалительные болезни суставов. Среди них – ревматоидный артрит (в том числе детский и юношеский), спондилоартриты (болезнь Бехтерева и др.), а также целый ряд очень тяжелых аутоиммунных заболеваний, при которых воспаление «захватывает» весь организм.

Проблема хронических воспалительных заболеваний, которые сопровождают пациента на протяжении всей жизни и сокращают ее продолжительность, выходит сегодня на первый план по двум причинам. Во-первых, воспаление имеет колоссальное значение при практически всех хронических заболеваниях человека, даже онкологических. При ревматических заболеваниях это более очевидно, так как воспаление связано с болью. И для науки ревматические заболевания оказались очень важными в качестве некой модели – понимание природы ревматических заболеваний, позволяет лучше понять природу и других недугов – атеросклеротического поражения сосудов, сахарного диабета, некоторых форм онкологических заболеваний. Вторая причина заключается в увеличении продолжительности жизни: с годами у человека заболевания, связанные с патологией суставов «накапливаются», и очень сильно ухудшают качество жизни. 

Примечательно, что российская ревматология изначально развивалась не так, как в остальном мире. И наш институт, созданный в 1958 году, назывался тогда НИИ ревматизма. В то время чрезвычайно актуальной (не меньше, чем туберкулеза) была проблема так называемого ревматизма (острой ревматической лихорадки по зарубежной терминологии), который приводил к ревматическим порокам сердца. Когда я, будучи молодым врачом, пришел в клинику факультетской терапии Московского мединститута, 50% наших пациентов составляли больные с ревматическими пороками сердца, связанными со стрептококковой инфекцией.

В стране была создана ревматологическая служба, разработавшая эффективную программу антибиотикотерапии стрептококковой инфекции, благодаря которой в течение 5-10 лет удалось полностью справиться с проблемой ревматизма. Сегодня мы не можем показать ординаторам пациентов с ревматическими пороками сердца – они были искоренены. Это недооценено государством, хотя на мой взгляд, проблема, которую ревматологам нашей страны удалось решить в 60-70 годах, такого же уровня, что и проблемы особо опасных инфекций.

Сегодня лицо российской ревматологии изменилось. И на новом витке развития медицины мы понимаем, что имеем дело с не менее сложной проблемой. С инфекцией легко может справиться вовремя назначенный хороший антибиотик, а с теми ревматическими заболеваниями, причины которых неизвестны и которые, не успев начаться, уже становится хроническим, бороться куда сложнее.

И ревматологических больных сегодня достаточно – есть, кого показывать студентам.

– К сожалению, это так. Ревматоидный артрит во всем мире весьма распространен. По статистике Минздрава России, которая не меняется на протяжении уже многих лет, в России им болеют примерно 250 тыс. человек. Мы несколько лет назад провели специальное эпидемиологическое исследование, которое показало, что таких больных почти в три раза больше – по нашим данным около 700 тыс. человек. И эти данные полностью соответствуют европейской статистике. Самое же распространенное ревматическое заболевание (хотя им занимаются не только ревматологи) – остеоартрит. По официальной статистике таких больных 15 млн, и с каждым годом их становится все больше – население стареет, растут проблемы с избыточной массой тела.

Но абсолютные цифры распространенности сами по себе еще ничего не значат. Многие заболевания могут протекать в мягкой форме. Тот же гипертоник может получать минимальную антигипертензивную терапию, а масса больных сахарным диабетом не нуждаются в инсулине. То же самое и с нашими болезнями: есть очень тяжелые потенциально смертельные формы заболеваний, но в большинстве случаях достаточна «мягкая» анальгетическая терапия, коррекция веса и реабилитационные мероприятия. Тем не менее сегодня в России насчитывается около 1,5 млн тяжелых больных, которым требуется пожизненное лечение, в том числе, дорогостоящее инновационное, и которые потенциально могут нуждаться в протезировании суставов.

А еще в нашей стране около 60-70 тыс. несчастных детей, которые страдают ювенильным ревматоидным артритом. Это очень большая цифра и очень большая проблема. Есть относительно благоприятные формы болезни, а есть такие, которые протекают не менее злокачественно, чем детские лейкозы. И это колоссальная трагедия для семьи.

А можно как-то предотвратить развитие ревматических заболеваний? Кто вообще попадает в группы риска?

– Если речь идет об остеоартрите, то здесь мощнейший фактор риска – избыточная масса тела. И не только потому, что идет механическая нагрузка на суставы. Зачастую, удается уменьшить и боли, и прогрессивную деструкцию суставов, даже не используя каких-то специальных препаратов, а просто сбросив вес.

Но в целом каких-то специфических причин, которые характерны именно для хронических ревматических заболеваний нет, это – многофакторные заболевания. Есть и генетический компонент, но он не очень большой, хоть и очевидный. Поэтому всегда обращают внимание на семьи больных, в которых риск заболеть выше. Но и здесь существует целый комплекс генетических факторов, а не какой-то конкретный ген, который передается от матери ребенку.

Существуют общие для всех хронических заболеваний факторы риска – курение, ожирение, плохие зубы. И это тоже надо учитывать, но как сказал кто-то из великих, нельзя заменять медицину моралью. Если кто-то считает, что только за счет здорового образа жизни можно снизить риск и частоту большинства хронических заболеваний, то он недооценивает сложную природу этих болезней. К величайшему сожалению, есть ряд тяжелых хронических болезней, причина и механизмы развития которых до конца не ясны.

И это, в том числе, усложняет диагностику?

– Нет, поставить диагноз как раз достаточно просто. Основу ревматических заболеваний составляет боль, и человек может достаточно ярко рассказать о своих ощущениях. Поэтому правильно говорить не о сложностях диагностики в целом, а о неверном восприятии ревматических болезней. Самая главная проблема связана с ранней диагностикой, которая раньше не воспринималась, как критически важный аспект стратегии помощи таким пациентам. Этому просто не придавали значения, не считая ревматические заболевания ургентными (т.е., если не поставить диагноз сразу, человек может погибнуть в течение суток или даже нескольких часов). Многие врачи считают, что если речь идет о хронических заболеваниях, какая разница, поставим диагноз через месяц или через полгода.

Но оказалось, что ревматоидный артрит, будучи хроническим заболеванием, точно такое же ургентное заболевание. То есть, если мы запоздаем на 3-4 месяца с назначением по-настоящему мощной терапии, тогда больному эта терапия уже не поможет, и он будет обречен страдать. А государство – лечить такого больного, используя дорогостоящие методы. И здесь уместно говорить о фармакоэкономической целесообразности. Чем раньше мы ставим диагноз и начинаем лечение, тем меньше вероятность того, что больному потребуется дорогостоящая терапия на всю жизнь. Экономическая нагрузка при лечении ревматоидного артрита сегодня практически такая же, как и в онкологии. По самым скромным подсчетам, современное лечение запущенной формы болезни обходится в $25-30 тыс. в год.

В идеале надо ставить диагноз в течение первой недели, но это сложно. Все начинается с неспецифических симптомов, не очень сильных болей, которые сами пациенты часто недооценивают – ну у кого суставы не болят! Никто не хочет думать о грустном, сразу находится большое количество знакомых, которые дают советы, как решить проблему народными средствами. Бывает, что пациент вроде и не очень плохо себя чувствует, и показатели крови (СОЭ, С-реактивный белок) не очень высоки. А потом через полгода у него уже разрушен сустав.

Кроме того, у нас в стране большие проблемы со специализированной помощью. Специалистов-ревматологов очень мало, люди идут к хирургу, невропатологу, остеопату, специалистам по мануальной терапии. И теряется время. Примечательно, что, несмотря на появление уникальных возможностей инструментальной диагностики, сегодня роль внимательного и вдумчивого врача значительно больше, чем, когда в его распоряжении не было ничего, кроме рентгена и простых лабораторных методов, например, определение скорости оседания эритроцитов.

Нередко все эти дорогостоящие исследования, которые налево-направо делают в платных центрах, мало что дают. Тем не менее, и это уже воспроизводится как дурной сон, пациент даже не дает врачу задать вопрос «что вас беспокоит?», а сразу выкладывает на стол многочисленные результаты абсолютно бессмысленных обследований.  Да, на сегодня практически нет такого метода – инструментального или лабораторного, который бы мы не применяли в нашей клинической практике. Но делать это надо по особым показаниям, и использовать все достижения медицины следует с пониманием того, для чего это делается. 

Диагноз поставлен, как жить дальше?

– Это очень важный вопрос. Часто проблема пациента не в том, что у него очень уж тяжелое и мучительное заболевание, а в том, что он просто уходит в болезнь. 30% наших пациентов страдают депрессией – иногда явной, иногда скрытой. Особенно остра эта проблема при псориатическом артрите. Тяжелый псориаз сам по себе очень большая проблема, а когда плюс к этому еще и болят суставы – это просто наказание господне. Поэтому среди таких больных так часты суициды.

В такой ситуации любые наши попытки воздействовать на болезнь, в том числе с помощью мощных обезболивающих препаратов, не принесут успеха. Если человек для себя решил, что ему ничего не поможет, ему действительно ничего не поможет. Поэтому, прежде всего, такому больному надо постараться внушить оптимизм, объяснить, что сегодня появились инновационные возможности лечения. И чем эффективней препарат, тем более важным становится значение этого простого, казалось бы, разговора. Надо найти для этого время, хотя сейчас у нас не дают врачу время на то, чтобы поговорить с пациентом.

Об инновационных препаратах и методах лечения, способные «переломить» ситуацию, новых возможностях и связанных с ними проблемах читайте во второй части беседы с академиком Насоновым через неделю.