Столичные больницы учат «жить по средствам»

За 9 месяцев 2015 года московскими страховыми компаниями было проведено почти 5 млн медико-экономических экспертиз и выявлено 2 млн случаев, содержащих дефекты на сумму 800 млн рублей. Об этом сообщил директор МГФОМС Владимир Зеленский на первом расширенном заседании правления Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Большая часть этих экспертиз – медико-экономические и касаются проверки счетов, выставленных медучреждениям страховыми компаниями. Экспертизой качества медуслуг, оказываемых по ОМС, в Москве занимаются всего 538 сертифицированных экспертов-медиков.  

Внешний контроль

По словам Зеленского, таким экспертом может быть врач со стажем не менее 10 лет, имеющий сертификат специалиста и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности. В регистре экспертов качества большинство составляют практикующие врачи – доктора и кандидаты наук, заместители главврачей – и без того перегруженные на своей основной работе.

Владимир Зеленский. Фото: regnum.ru

Объемы экспертной работы регламентируются законодательством. Например, норматив по стационарам – 5% от всех случаев госпитализации. То есть, чтобы вписаться в федеральные нормативы, столичной системе ОМС надо проводить 300 экспертиз случаев стационарного лечения в день. Поэтому основная их часть приходится на проверку медицинской и финансовой документации – этим могут заниматься сами сотрудники страховых компаний. В этом году существенно снизилось число нарушений, связанных со счетами. Зато втрое вырос объем санкций за выявленные фальсификации. 

Что касается отношений медучреждений к результатам проверок и санкциям, то они, в подавляющем большинстве случаев, с ними согласны, рассказал Зеленский – обжалуются только тысячные доли процента всех полученных актов. «При реэкспертизе у нас много случаев, когда мы признаем действия страховых компаний некорректными и снимаем немалые суммы. И если вы не подаете претензий, значит, согласны с выводами проверок, и у вас есть нарушения», – обратился он к руководителям медучреждений. 

Сами страховые компании были оштрафованы Фондом в этом году на 174 млн рублей. Кроме «формального подхода» к экспертизе, им «предъявили» нарушение сроков рассмотрения жалоб (они связаны в основном с выдачей полисов и выбором компании, жалобы на качество медпомощи составляют не более 5%). А также – не проведение обязательных экспертиз при летальных случаях и привлечение к экспертизе не профильных специалистов. «Но если мы это выявляем сами, а не по вашим жалобам, значит, вас это все устраивает», – снова обратился руководитель МГФОМС к главврачам.

Проверяет ЛПУ на предмет расточительности и городской департамент здравоохранения. «Мы проводим регулярный мониторинг показателей, которые видим сами, а не из отчетности больниц, – рассказал на заседании руководитель департамента Алексей Хрипун. – …Повышение эффективности расходов – очень большой нереализованный пока ресурс. Например, некая больница очень хорошо выполняет остеосинтез при травме. При этом закупка имплантатов идет по верхней планке, по европейскому, мировому стандарту. Но мы можем позволить жить только по средствам. Поэтому есть больные, которым можно ставить импланты не очень дорогие. Я имею в виду не социальный статус больного, а сложность травмы. А есть травмы, которые требуют серьезных имплантатов. Тут у нас большие резервы. Точно так же, как и административные расходы».

Внутренний контроль

Опытом работы ЛПУ, успешно вписавшегося в сегодняшние реалии, поделился главврач ГКБ №13 Леонид Аронов. По его словам, сегодня медучреждения вынуждены использовать приемы, более свойственные коммерческому предприятию. «Основанная на анализе деятельности всех подразделений и выявлении причин низкой доходности» финансовая политика больницы позволила обеспечить ее «рентабельность», рассказал Аронов. «Организован кабинет контроля качества, в котором проверяют всю документацию и работают со страховщиками, отстаивая интересы больницы, – рассказал главврач. – Ежемесячно проводится 11 плановых медико-экономических экспертиз, целевые – по всем случаям повторной госпитализации. Проверяются более 2 тыс. историй болезни». Внутренние финансовые проверки проводятся и в самих отделениях. А специальные сотрудники, состоящие в штате финансовой службы больницы, надзирают за расходами на эксплуатацию и ремонт. 

Чтобы исключить «нерациональное использование ресурсной базы (лекарства, реактивы, хозрасходы) в больнице используют программу, позволяющую «просчитать напрасные расходы». Назначение дорогостоящих лекарств производится по согласованию с отделом клинической фармакологии, который в любой момент может заблокировать выдачу препарата и провести «онлайн-инвентаризацию». А за многократное дублирование необоснованных лабораторных исследований врачам выносятся взыскания. Что касается оплаты труда, то тут необоснованные начисления (за замены и совместительства) «контролируются и корректируются» планово-экономическим отделом больницы.

В итоге больница обходится без городских субсидий, а остатки денег на ее счетах в октябре 2015 года составили 1,1 млрд рублей. Основные источники денег – средства ОМС, оплата за ВМП и предпринимательская деятельность, которая, по словам главврача, цивилизует рынок и способствует конкуренции. «Уровень благополучия учреждения достигается не только за счет роста тарифов, но и за счет корректного  управления расходами», – похвалил руководство больницы глава МГФОМС. И вновь напомнил, что деньги ОМС ограничены. 

Конфликт интересов

Между тем, ни внешний, ни внутренний контроль не гарантирует от фальсификаций, в которых не стеснялись признаваться даже с трибуны заседания. Так, если экстренное стентирование сосудов сердца покрывается тарифами ОМС, то плановое – нет. Этого просто нет в территориальной программе госгарантий. «Многие пытаются делать плановое стентирование, выдавая его за экстренное, надо устранить этот дисбалланс», – подняла тему председатель профильной комиссии Мосгордумы Людмила Стебенкова. «Мы ставили этот вопрос в федеральном фонде, – ответил ей Зеленский. – Но любое включение в ОМС должно сопровождаться деньгами».

Куда менее благородные цели преследуют фальсификации при задвоении счетов – когда медуслуга оформляется через ОМС, а пациента при этом еще и посылают в кассу. «Нам в комиссию поступают жалобы москвичей, получающих помощь, прежде всего, в ведомственных, федеральных и частных учреждениях, которые работают в системе ОМС, – рассказала Стебенкова. – Не знаю, насколько этим грешат городские поликлиники, думаю в меньшей степени. МГФОМС может проверить двойную оплату по жалобе пациента. Но чтобы человек написал эту жалобу его нужно очень сильно довести. Поэтому Фонду надо наладить такие проверки».

Это предложение также не нашло понимания. «Не хотелось бы увеличивать число экспертиз, что потребуется, если мы будем смотреть еще и платные услуги, – прокомментировал Зеленский. – Это вопрос информированности граждан и того, что они подписывают, заключая договоры... Я уверен, что в каждом случае есть добровольное информированнное согласие».

По словам сопредседателя Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрия  Жулева, российский пациент верит врачам, и, обращаясь за помощью в больницу, не готов вникать в документ, который потом «выступает для нее индульгенцией». А фактов конфликтов с пациентами, которые даже не осознавали, что подписывают договор на оказание платных услуг, становится все больше.

Юрий Жулев. Фото: bg.ru

Кроме того, по словам Жулева, идет нарастание платных услуг из-за внутреннего конфликта интересов медучреждений: с одной стороны есть программа госгарантий, а с другой стороны – они должны зарабатывать. Отсюда и «гибкие» сроки оказания диагностических услуг, когда бесплатно их надо ждать две недели, а за деньги можно пройти немедленно. И все те же пресловутые приписки. По словам Жулева, зайдя в «Личный кабинет застрахованного» на сайте Фонда, он обнаружил, что «прошел» диспансеризацию в поликлинике, в которую уже очень давно не заглядывал.

При этом, «понимание роли страховых компаний у пациентов близится к нулю», и за разрешением конфликтов в систему ОМС люди не обращаются, говорит Жулев. «Когда возникает конфликт, пациент в шоке, он не понимает, куда и как жаловаться, – считает он. – Он знает, что есть прокуратура, суд, пациентские организации, и это все. И я вас уверяю, что последняя организация, о которой вспоминают люди в таких ситуациях – страховая компания».