Диагностика бесплодия в сложных случаях

Что такое эндоскопия?

Эндоскопия в широком смысле — это осмотр полостей человеческого тела при помощи миниатюрной видеокамеры — эндоскопа. Если осматриваются органы брюшной полости и малого таза, речь идет о лапароскопии. Если позадиматочное пространство через прокол во влагалище — о трансвагинальной гидролапароскопии (одном из этапов фертилоскопии). Если полость матки и цервикальный канал — о гистероскопии. Последнее исследование может выполняться как с анестезией, так и без нее.

Только опытный высококвалифицированный специалист, используя высокотехнологичное оборудование, может правильно интерпретировать картину, отмечая все изменения, связанные со снижением фертильности.

Диагностическая гистероскопия при бесплодии

При бесплодии чаще всего проводится диагностическая гистероскопия. Спектр показаний весьма широк. В первую очередь это исключение любых видов внутриматочной патологии, так как гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия является «золотым стандартом» диагностики изменений в слизистой оболочке матки. Чаще всего в ходе исследования выявляются полипы и гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит и дефект лютеиновой фазы.

Наличие полипа эндометрия существенно снижает вероятность беременности. На современном этапе развития медицины единственным вариантом лечения является его удаление.

Гиперплазия

Нередким вариантом патологии эндометрия при бесплодии является его гиперплазия — патологическое утолщение слизистой оболочки, которое достаточно часто обнаруживается при относительном повышении уровня эстрогенов (например, при хроническом отсутствии овуляции). Гистероскопическая диагностика этой патологии несложна. Удаление измененного слоя эндометрия и проведение гормональной профилактики рецидива позволяет существенно повысить шансы на наступление беременности.

Хронический эндометрит

Одним из краеугольных камней внутриматочной патологии при бесплодии является хронический эндометрит. Отсутствие специфических симптомов, скудная гистероскопическая картина и различные критерии гистологической интерпретации существенно затрудняют диагностику этого заболевания, которое заметно снижает вероятность имплантации эмбриона. Таким образом, очень важен контакт врача, проводящего гистероскопию, с морфологом, выполняющим гистологическое исследование биоптата. Взаимодействие между двумя этими специалистами позволяет избежать ошибок в диагностике, снижая процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Дефект лютеиновой фазы

Важным аспектом гистероскопической диагностики при бесплодии является выявление дефекта лютеиновой фазы. При этом патологическом состоянии эндометрий не претерпевает полноценных изменений, необходимых для успешной имплантации эмбриона. Своевременная диагностика дефекта лютеиновой фазы позволяет скорректировать лечебную тактику и повысить вероятность наступления беременности.

Диагностика эндометриоза тела матки

Показаниями к проведению гистероскопии являются также диагностика эндометриоза тела матки (аденомиоза) и выявление миоматозных узлов, деформирующих полость матки. Лечебная тактика при миомах, растущих в сторону полости матки, может быть определена только после гистероскопической диагностики и классификации типа образования, так как при разных типах узлов лечение различно.

Как проводится диагностическая гистероскопия?

Диагностическая гистероскопия может применяться даже при отсутствии каких-либо видимых на УЗИ изменений. Так, это исследование осуществляется при неэффективных программах ЭКО с переносом эмбрионов хорошего качества и при затруднениях в процессе переноса эмбрионов в прошлом. Выявление причины подобного затруднения и возможное ее устранение существенно повышают шансы на успех ЭКО.

Если необходимости проведения существенных манипуляций в полости матки нет, исследование (так называемая офисная гистороскопия) может выполняться в амбулаторных условиях без анестезии.

Современные офисные гистероскопы по качеству визуализации не уступают своим «большим» собратьям, а в опытных руках необходимость в проведении гистероскопии под наркозом сводится к минимуму, так как большинство диагностических вмешательств можно выполнить с помощью гистероскопа малого диаметра.

Фертилоскопия

Если возникает необходимость дополнительно проверить проходимость маточных труб и осмотреть позадиматочное пространство, выполняется фертилоскопия. Так называют сочетание гистероскопии с трансвагинальной гидролапароскопией. Преимуществом данного метода при бесплодии является его относительная простота, широкий диагностический спектр и возможность применения в условиях дневного стационара. К относительным недостаткам можно отнести необходимость наличия специального дорогостоящего оборудования и специалиста, имеющего опыт проведения и интерпретации фертилоскопии. Нужно понимать, что фертилоскопия позволяет лишь оценить состояние позадиматочного пространства и проходимость маточных труб, при этом возможность проведения каких-либо оперативных вмешательств крайне скудна.

Лапароскопия

При необходимости оценки состояния всех органов малого таза или выполнения какого-либо оперативного вмешательства, методом выбора эндоскопического доступа является лапароскопия. Перечень показаний к проведению этого исследования весьма широк.

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», оценка состояния органов малого таза и проходимости маточных труб при бесплодии выполняется методом лапароскопии. Альтернативные методы проверки проходимости маточных труб (гистеросальпингография, эхосоногистерография) могут применяться только при отказе женщины от проведения лапароскопии. В соответствии с этим же приказом, перед проведением программы ЭКО гидросальпинксы (сактосальпинксы) рекомендуется удалить в ходе лапароскопии.

Лапароскопия открывает широкие возможности для диагностики при бесплодии. Это различные формы наружного генитального и экстрагенитального эндометриоза, миома матки, воспалительные процессы органов малого таза, диагностика аномалий развития матки и придатков. Важнейшим аспектом применения лапароскопии при бесплодии является концепция look & treat, когда существует возможность не только выявить, но и сразу провести лечебные манипуляции, сокращая тем самым длительность диагностических мероприятий. По современным канонам, лапароскопия при бесплодии совмещается с проведением гистероскопии с биопсией эндометрия. Таким образом, в процессе одного оперативного вмешательства можно диагностировать и скорректировать практически полный спектр патологий органов малого таза, являющихся причиной нарушений репродуктивной функции.

Применение эндоскопических вмешательств в диагностике бесплодного брака является частью современной концепции, направленной на минимизацию диагностического алгоритма и выработки лечебной тактики при бесплодии. Работа специализированной клиники репродукции невозможна без интеграции вспомогательных репродуктивных технологий с высокотехнологичными методами эндоскопической диагностики и лечения. Широкое внедрение эндоскопических методов диагностики бесплодия позволяет повысить процент эффективности различных программ помощи при бесплодном браке.

Редакция благодарит центр репродукции и генетики Нова Клиник за помощь в подготовке материала.