Паратонзиллярный абсцесс

Что это такое

Паратонзиллярный абсцесс (ПА) – это образование гнойной полости между мышцами глотки и капсулой небной миндалины. Ткани, расположенные в этом пространстве, называются околоминдаликовой клетчаткой. Использование определения «флегмонозная ангина» как синонима ПА не вполне корректно, поскольку оно актуально для тех случаев, когда гнойное расплавление затрагивает саму миндалину, а не околоминдаликовую клетчатку.

ПА может развиваться самостоятельно, однако чаще всего он возникает на фоне острого тонзиллофарингита, более известного как ангина. Паратонзиллярному абсцессу чаще подвержены дети, подростки, а также молодые люди. Наиболее распространенный возрастной диапазон недуга – от 12 до 35 лет.

Для этого заболевания характерна сезонность, поскольку заболеваемость растет во второй половине осени и начале весны. Однако нередко патология отмечается и в жаркое время года, поскольку многие дети и подростки в это время обычно спасаются от жары употреблением холодных напитков и мороженого, что ведет к местному переохлаждению.

Причины

Образованию паратонзиллярного абсцесса способствует распространение инфекции, очаги которой чаще всего расположены в миндалине или слюнных железах. Источником инфекции также могут стать пораженные кариесом зубы или воспаленные десны.

В роли возбудителя выступают гноеродные микроорганизмы – чаще всего это стрептококки и стафилококки; патологический процесс также вызывают пневмококки, грибы рода Candida и эшерихии.

Предрасполагающие факторы:

• местное переохлаждение;
• снижение иммунитета;
• курение;
• местное раздражающее действие (как химическое, так и механическое);
• аномалии развития глотки и миндалин.

Классификация

Если исходить из клинико-морфологических изменений, выделяют следующие формы ПА:

• отечная (5% случаев);
• инфильтративная (20% случаев);
• абсцедирующая (75% случаев).

Первые две формы в клинической практике объединяются под определением «паратонзиллит», и при своевременно начатом лечении не переходят в стадию абсцедирования. Если лечение не было начато вовремя или применяемые методы не дали ожидаемого результата, то ПА формируется примерно на четвертый день заболевания.

Еще одним критерием классификации является расположение абсцесса по отношению к миндалине:

1. Передний. Наиболее распространенная локализация (встречается примерно в 75% всех клинических случаев). Абсцесс расположен между миндалиной и верхней частью небно-язычной дужки.
2. Задний (ретротонзиллярный). В этом случае гнойник расположен между задней поверхностью миндалины и небно-глоточной дужкой.
3. Боковой. Встречается достаточно редко. Абсцесс локализуется сбоку от миндалины в проекции верхней трети шеи. Для этой формы характерно сочетанное течение с шейным лимфаденитом, а также выраженный болевой синдром при пальпации (прощупывании) в подчелюстной области.
4. Нижний. Эта форма ПА также встречается редко. Гнойная капсула располагается в нижнем отделе небно-язычной дужки, при этом верхние отделы практически не вовлечены в патологический процесс.

Симптомы

Наиболее характерный симптом ПА – болевые ощущения при глотании. Поскольку чаще всего отмечается одностороннее поражение, боль локализуется в месте расположения абсцесса. Однако при двухстороннем поражении болевые ощущения могут возникать с разных сторон горла и ощутимо усиливаются при глотании. Болевой симптом быстро нарастает, приобретая острый характер. Характерным симптомом также можно назвать иррадиацию боли в нижнюю часть лица и ухо.

Температура тела повышается до 38-40 С, а вместе с лихорадкой нарастает озноб и явления интоксикации организма: слабость, тошнота, головная боль, ухудшение сна. Изо рта появляется неприятный гнилостный запах, шейные лимфатические узлы увеличиваются. Голос становится гнусавым из-за отечности мягкого неба.

У многих пациентов отмечается гиперсаливация (избыточное выделение слюны) в результате затрудненного глотания, которое существенно затрудняет процесс принятия пищи. Многие пациенты вынуждены почти полностью отказаться от еды, поскольку сильная боль при глотании и тонический спазм жевательной мускулатуры (тризм) превращают каждый прием пищи в крайне тяжелый и болезненный процесс.

Боль в ротоглотке и шейных лимфатических узлах затрудняют поворот головы. Как правило, голова пациента слегка наклонена в сторону поражения, и при необходимости ее повернуть приходится задействовать весь корпус, чтобы избежать болевых ощущений в шейном отделе.

Осложнения

При неправильном лечении или его отсутствии ПА приводит к еще более тяжелым и опасным для жизни состояниям. Чаще всего ПА осложняется флегмоной шеи или полости рта. Флегмона, в отличие от абсцесса, не имеет пиогенной капсулы, поэтому из-за разлитого характера воспаления она вызывает еще более выраженную интоксикацию организма.

Также регулярно отмечаются случаи медиастинита – воспаления органов средостения (бронхи, вилочковая железа, сердце, аорта и др.), который, в свою очередь, усиливает явления интоксикации, а также вызывает сильную одышку и нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Другие возможные осложнения:

1. Лимфаденит. Лимфатические узлы в результате воспаления увеличиваются в размерах.
2. Паротит. Заболевание проявляется воспалением околоушной слюнной железы (заболевание также известно как «свинка»).
3. Гломерулонефрит. Воспалительное заболевание почек, при котором поражаются гломерулы (почечные клубочки).
4. Острая ревматическая лихорадка. При этом системном заболевании поражается соединительная ткань, что проявляется патологиями со стороны сердца, сосудов, суставов и кожи.
5. Сепсис. Жизнеугрожающее состояние, при котором происходит заражение крови.

К числу возможных, но более редких осложнений относят менингит, пневмонию, эндокардит, обструкцию дыхательных путей и обезвоживание.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

При лечении ПА выделяют 2 основных метода: консервативный и оперативный. В некоторых классификациях упоминается также третий метод – комбинированный, который сочетает в себе консервативный и оперативный (хотя последний в любом случае не может применяться без медикаментозной поддержки).

Консервативная терапия

Консервативное лечение предполагает применение медикаментозных препаратов без хирургического вмешательства. Можно ли обойтись только ими? В некоторых случаях – да. Медикаментозное лечение актуально при отечной и инфильтративной стадиях, когда абсцесс еще не сформирован как таковой.

Большинство выделенных из гнойного содержимого паратонзиллярного абсцесса бактерий высоко восприимчивы к антибиотикам аминопенициллинового (амоксициллин) и цефалоспоринового (цефтриаксон) ряда. Амоксициллин обычно назначается в комплексе с клавулановой кислотой из группы бета-лактманых антибиотиков. При аллергии к антибиотикам этих групп применяются макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин).

Продолжительность курса зависит от группы применяемых антибактериальных препаратов. Например, для цефалоспоринов и пенициллинов это 7-10 дней, для макролидов – всего 5 дней, а для фторхинолонов – до 14 дней. Инъекционное лечение антибиотиками предпочтительно проводить в стационаре.

Поскольку к моменту начала лечения глотание у пациента ощутимо затруднено, введение антибиотиков осуществляется парентерально (то есть посредством инъекций). При улучшении состояния пациента и нормализации процесса глотания допускается переход на таблетированные формы антибиотиков.

Параллельно врач назначает детоксикационную и противовоспалительную терапию, а для снижения болевого синдрома применяются анальгетики. В качестве местного лечения рекомендуются полоскания горла и орошения спреем с антисептиками.

Хирургическое лечение

Если абсцесс уже сформировался, то одних медикаментов будет недостаточно, поскольку гнойное содержимое необходимо дренировать. С этой целью производится вскрытие абсцесса. Для пациента это безболезненный процесс, поскольку перед хирургическим вмешательством проводится местная анестезия (как правило, при помощи 10% раствора лидокаина).

Надрез делается в месте наибольшего выбухания, однако перед вскрытием хирург должен убедиться, что в месте предполагаемого надреза нет пульсации (иначе он рискует повредить кровеносный сосуд). После вскрытия абсцесса осуществляется дренирование гнойного содержимого, которое необходимо повторять в течение нескольких следующих дней, поскольку в это время гной продолжает накапливаться.

Вопрос о радикальном решении проблемы, то есть удалении пораженной абсцессом миндалины, решается индивидуально. На такие «непопулярные меры» врач может пойти в следующих случаях:

• ангина протекает хронически и с регулярными рецидивами;
• отсутствуют улучшения состояния пациента после дренирования абсцесса;
• появляются признаки осложнения (сепсис, флегмона шеи и т.д.);
• абсцесс расположен «неудобно», вскрыть его и извлечь гнойное содержимое затруднительно (например, если расположение боковое).

При этом существует ряд противопоказаний, которые необходимо учитывать, принимая решение о целесообразности проведения тонзиллэктомии:

• туберкулез легких;
• сахарный диабет;
• преклонный возраст пациента;
• заболевания крови и сосудов (гемофилия, анемия, лейкемия и т.д.);
• инфекционные болезни (за исключением сепсиса, возникшего как осложнение ПА).

При хроническом течении тонзиллита рекомендуется удаление второй миндалины, поскольку она частично вовлекается в патологический процесс. В подобных ситуациях сначала удаляется пораженная миндалина, поскольку это существенно облегчает работу хирурга на другой стороне.

Прогноз и профилактика

Как правило, при своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. В этом случае пациент полностью восстанавливается спустя 10-14 дней. Существенно отягощает прогноз запоздалое или некорректное лечение – в этом случае высок риск жизнеугрожающих осложнений.

В профилактике ПА ключевая роль отводится рациональному лечению острого тонзиллита. Пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом, рекомендуется ставить на диспансерный учет – это дает возможность проводить профилактическое лечение, позволяющее избежать обострений.

К числу профилактических мер относится и удаление миндалин. Однако здесь важно взвесить все «за» и «против», не уподобляясь советским врачам, которые во второй половине минувшего столетия удаляли гланды едва ли не каждому второму ребенку. Например, в Европе и США для проведения тонзиллоэктомии необходимы достаточно веские основания. Врачам рекомендуется руководствоваться критериями, разработанными профессором Джеком Парадайзом:

• случаи тонзиллофарингита отмечаются не реже 3 раз в год в течение 3 лет (либо не реже 5 эпизодов ежегодно в течение 2 лет);
• возникновение ПА после предшествующих трех эпизодов тонзиллофарингита;
• сформировавшийся ПА существенно затрудняет дыхание;
• повторное возникновение ПА.

Также важно своевременно проводить санацию (очистку) хронических очагов инфекции. Такими очагами могут стать пораженные кариесом зубы, хронические формы синусита, аденоидита, гингивита и других заболеваний, способствующих активизации патогенной микрофлоры.

Заключение

Паратонзиллярный абсцесс представляет собой полость, заполненную гнойным содержимым, которая располагается в горле между мышцами глотки и небной миндалиной. ПА чаще всего возникает на фоне перенесенной ангины. На начальных стадиях развития патологии допускается медикаментозное лечение, однако при сформированном гнойнике показано хирургическое вмешательство. Во избежание развития опасных для жизни осложнений лечение рекомендуется начинать при первых признаках патологии.