Сложные роды

Сложные роды
  • Врачи
  • Лечение
  • Статья обновлена: 24 января 2024

Беременность — один из самых волнительных периодов в жизни женщины. И связано это не только с ожиданием радости от появления малыша, но и с множеством опасений: как пройдут роды, все ли будет хорошо, здоров ли будет ребенок, как долго придется восстанавливаться. Некоторые женщины так сильно боятся процесса рождения ребенка, что из-за этого могут вообще отказаться от детей. Но многие неприятности можно предотвратить, вооружившись необходимыми знаниями.

Почему первые роды самые сложные

Существует расхожее мнение, что повторные роды протекают значительно легче первых. Люди, далекие от медицины, объясняют это тем, что организм матери уже хорошо знаком с родовым актом, и поэтому он протекает без «ошибок и сбоев». Но это мнение ошибочно. С каждой последующей беременностью тонус матки снижается. Это становится причиной повышенного риска тазовых предлежаний и кровотечений в послеродовом периоде.

Ic important@2x
Важно!

При повторных беременностях многие женщины считают себя достаточно опытными и отказываются от регулярного врачебного наблюдения. В результате осложнения беременности остаются своевременно невыявленными, что повышает риск трудных родов.

Между первыми и повторными родами существуют определенные отличия:

  1. Срок родов. Первые роды обычно наступают на 40–41 неделе гестации, а повторные — на 38–40 неделе.
  2. Длительность родов. У первородящих раскрытие шейки матки происходит со скоростью 1 см в час. При повторных родах — 1,5–2 см в час, что оказывает существенное влияние на длительность родового акта. При первой беременности он продолжается 9–11 часов, а при повторных — 6–8 часов. 
  3. Вес плода. В большинстве случаев у повторнородящих рождаются более крупные дети. Это может стать причиной сложных родов.
  4. Болезненность. Повторнородящие женщины во многих случаях отмечают, что схватки носят более интенсивный характер, хотя и продолжаются меньшее время.
  5. Послеродовой период. При кормлении грудью в организме матери происходит выделение гормона окситоцина. Он способствует усилению лактации, вызывает сокращения матки. После первых родов эти сокращения женщиной практически не ощущаются, а после повторных нередко бывают настолько болезненными, что требуют применения спазмолитических и обезболивающих лекарственных препаратов.

Несмотря на все эти особенности, которые отмечают специалисты, процесс родов всегда индивидуален. Как будут проходить роды в первую очередь зависит не от их количества, а от особенностей развития плода и течения беременности, наличия у женщины соматических заболеваний и предрасположенности к тяжелым родам.

Осложнения после обезболивания

Осложнения родов могут быть связаны с анестезиологическими мероприятиями, в частности, с применением эпидуральной анестезии. К ним относятся:

  • недостаточная блокада болевой чувствительности;
  • снижение уровня артериального давления у матери;
  • постпункционная головная боль — связана с ошибочной пункцией врачом твердой мозговой оболочки.

По данным статистики, эпидуральная анестезия чаще используется у первородящих. Она способствует увеличению продолжительности родового акта, частоты экстренных кесаревых сечений. Эпидуральная анестезия должна проводиться только при условии тщательного мониторинга состояния роженицы и плода на протяжении всего родового акта¹³.

Показания к кесареву сечению

Кесарево сечение во многих случаях позволяет спасти жизнь беременной женщине и ее малышу. Однако это серьезная хирургическая операция, которая сопряжена с риском развития различных осложнений, начиная с воспаления матки и заканчивая врастанием плаценты в шов при следующих беременностях. Поэтому кесарево сечение должно проводиться только при наличии показаний.

Ic important@2x

Специалисты ВОЗ отмечают, что в последние годы все большее число женщин предпочитают оперативные роды даже при отсутствии медицинских показаний. В докладе организации сказано, что если эта тенденция сохранится, то к 2030 году путем кесарева сечения на свет будет появляться около 30% младенцев. Эта перспектива вызывает серьезную озабоченность врачей акушеров-гинекологов³.

Операцию проводят как в плановом, так и экстренном порядке. В Российской Федерации показаниями к ней становятся:

  • предлежание плаценты — ее расположение в области внутреннего зева матки, что препятствует прохождению плода по родовым путям;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — в норме отслойка плаценты происходит в III периоде родов, если это случается раньше, возникает кровотечение, угрожающее жизни женщины и ее ребенка;
  • операции на матке в анамнезе — кесарево сечение, удаление миоматозных узлов;
  • неправильное предлежание и положение плода — ягодичное, тазовое, поперечное, косое;
  • многоплодная беременность — при тазовом предлежании первого плода, неправильном положении любого плода;
  • переношенная беременность — срок гестации более 41 недели при отсутствии готовности к естественным родам;
  • нарушение пропорции между размерами плода и тазом — клинический или анатомический узкий таз, деформации костей таза;
  • препятствие для родов через естественные родовые пути — рубцовые деформации влагалища, опухоли шейки матки, разрывы промежности III степени при предыдущих родах;
  • угрожающий или начавшийся разрыв матки;
  • преэклампсия тяжелой степени, эклампсия;
  • заболевания матери, при которых потуги недопустимы — миопия высокой степени, состояние после пересадки почки, сердечно-сосудистая недостаточность;
  • острая гипоксия плода, прогрессирование хронической гипоксии;
  • выпадение пуповины;
  • некоторые виды инфекционных заболеваний у матери — острый генитальный герпес в III триместре беременности, ВИЧ-инфекции при наличии в крови более 1000 вирусных копий на 1 мл.
Когда шрам после кесарева сечения заживет, его можно и нужно массировать, чтобы улучшить состояние тканей вокруг. Фото: Depositphotos

При вирусных гепатитах B и C кесарево сечение не показано. При гепатите В отсутствуют данные, что операция снижает риск передачи инфекции. А при гепатите С кесарево сечение не уменьшает вероятность инфицирования новорожденного⁴.

Ic important flat@2x
Восстановление после кесарева сечения

Каждая женщина должна понимать, что после кесарева сечения следует довольно длительный период восстановления, когда роженица должна особенно тщательно следить за здоровьем и помогать организму прийти в норму. Для этого следует:

  • Как можно раньше начать ходить (лучше — в первые сутки после операции).
  • Соблюдать питьевой режим, выпивая около 1,5-2 литров жидкости в день.
  • Практиковать диафрагмальное дыхание (дыхание животом).
  • Носить послеродовой бандаж во время ходьбы первые 2 недели после родов.
  • Правильно ухаживать за швом — ежедневно принимать душ, обрабатывать шов хлорофиллиптом или другим противомикробным средством.
  • Пройти курс антикоагулянтной терапии (подкожные инъекции в живот на протяжении 6 недель).

В первый месяц после операции женщине будет также рекомендован половой и физический покой. Через 2 месяца, когда шов полностью заживет, можно начинать аккуратно массировать, разминать его, чтобы уменьшить остаточный болевой синдром и свыкнуться со шрамом. Следующую беременность врачи советуют планировать не ранее чем через 2 года.

Больничный после сложных родов

После сложных родов женщине предоставляется больничный лист на 86 дней, а в случае рождения ею двух и более детей — на 110 календарных дней.

Перечень родов, которые относятся к сложным, представлен в Федеральном законе № 01–97 «О внесении изменений и дополнений в Кодекс законов о труде» от 23 апреля 1997 года. В случае если роды представляли серьезную угрозу жизни женщины, но не были связаны с перечисленными в документе состояниями, вопрос о предоставлении продленного послеродового отпуска решается комиссией, в состав которой входят лечащий врач, руководитель родильного дома и профильный специалист.

Выплаты после сложных родов

После сложных родов врачом акушером-гинекологом в обменной карте родильницы вносится запись: «дополнительный послеродовой отпуск на 16 дней (40 дней при рождении двух и более детей)» или «послеродовой отпуск продолжительностью 86 дней (110 дней при рождении двух и более детей)». На основании этой записи врач женской консультации или семейной поликлиники производит оформление больничного листа.

Получив документ, его предоставляют в бухгалтерию по месту работы. Работодатель передает больничный лист и данные, которые необходимы для начисления пособия в ФСС РФ, в течение 5 календарных дней. Сотрудники ФСС рассматривает полученные документы и производят начисления в течение 10 календарных дней.

Клинические рекомендации

Осложнения родов могут быть обусловлены различными причинами, поэтому не существует единых клинических рекомендаций по ведению сложных родов.

Когда проводят стимуляцию родов

В соответствии с ВОЗ, индукция — стимулирование родов путем выполнения прокола плодного пузыря (амниотомия), а также применение сокращающих матку препаратов — необходимы в следующих случаях:

  • преждевременное отхождение околоплодных вод при доношенной беременности;
  • затяжные роды;
  • кровотечение из родовых путей.

При этом врач должен оценить показания к этому способу родоразрешения, проводить постоянный мониторинг матери и плода⁶.

Роды при многоплодной беременности

При многоплодной беременности малыши часто рождаются маловесными, их могут рекомендовать некоторое время выхаживать в стационаре. Фото: funfamilyfoto / Depositphotos

При многоплодной беременности индукцию родов проводят при наличии тех же показаний, что и при беременности одним плодом. После рождения первого малыша производят пережатие пуповины. Это предотвращает кровопотерю второго плода через возможные анастомозы в плаценте.

Проводят обследование женщины для определения положения второго плода. Обычно его рождение происходит в течение 30 минут. При слабости родовой деятельности начинают внутривенное капельное введение препаратов, которые усиливают сокращения матки. При необходимости врач может выполнить амниотомию — вскрытие плодных оболочек второго плода.

Если второй плод занимает косое или поперечное положение, под контролем УЗИ осуществляют его наружный акушерский поворот.

При выраженной слабости родовой деятельности, отсутствии эффекта от выполненного поворота в интересах жизни и здоровья второго плода рекомендуется выполнение экстренного кесарева сечения.

При многоплодных родах риск кровотечения в послеродовом периоде повышен в 3 раза, поэтому оправдано назначение роженицам лекарственных препаратов, которые вызывают сокращения матки.

Роды при преэклампсии

Особого внимания врачей требуют женщины с преэклампсией — тяжелым осложнением беременности — повышением артериального давления и появлением в моче белка. При прогрессировании патологии у женщины может развиться:

  • эклампсия — генерализованные судорожные припадки;
  • HELLP-синдром — снижение количества тромбоцитов, разрушение (гемолиз) эритроцитов, повышение активности печеночных ферментов.

При тяжелой преэклампсии необходимо экстренное родоразрешение. Выжидательная тактика оправдана при преэклампсии умеренной степени тяжести. При этом беременная должна находиться под тщательным врачебным наблюдением до срока гестации 37 недель.

Во время наблюдения в отделении патологии беременности врачи постоянно контролируют состояние и матери, и плода. Если акушео-гинеколог настаивает на госпитализации в стационар, от нее лучше не отказываться. Фото: Depositphotos

Естественные роды при преэклампсии возможны при подготовленных родовых путях и относительно стабильном состоянии плода. В других ситуациях предпочтительнее кесарево сечение, которое проводят под любой анестезией:

  • общей;
  • спинальной;
  • эпидуральной;
  • комбинированной.

При развитии эклампсии предпочтение отдают общей анестезии, так как она позволяет снизить риск кровотечения и развития неврологической симптоматики у ребенка.

В послеродовом периоде женщина должна находиться не менее 24 часов в палате реанимации. Ей обязательно проводят гипотензивную терапию.

Возможны ли естественные роды после кесарева сечения?

В настоящее время допускаются самостоятельные роды у женщин с рубцом на матке после предшествующих хирургических вмешательств. Это возможно при определенных условиях:

  • у женщины один рубец на матке в области нижнего сегмента;
  • одноплодная беременность;
  • головное предлежание плода;
  • нормальное расположение плаценты;
  • отсутствие признаков истончения рубца.

После ранее перенесенной операции на матке у женщины может сформироваться неполноценный несостоятельный рубец. Эта ситуация не оказывает негативного влияния на здоровье женщины до тех пор, пока она не примет решения снова стать мамой. По мере прогрессирования беременности и роста матки, а также непосредственно во время родов несостоятельный рубец может разойтись — наступает разрыв матки по рубцу. Это одно из самых серьезных осложнений беременности и родов, при котором даже при условии оказания своевременной помощи не всегда можно гарантировать сохранение жизни женщины и ее ребенка.

Диагностировать несостоятельность рубца на матке во время беременности не всегда удается. Нередко признаки его расхождения возникают внезапно и быстро прогрессируют. Именно поэтому большинство акушеров-гинекологов настоятельно рекомендуют своим пациенткам с рубцом на матке выполнение планового кесарева сечения.

Естественные роды у женщин с рубцом на матке ведут при условии развернутой операционной. Роженице устанавливают венозный катетер и проводят постоянный мониторинг частоты пульса и дыхания, артериального давления. Это связано с тем, что в любую секунду состояние роженицы может резко ухудшиться и врачи должны будут начать экстренную операцию, пытаясь спасти две жизни.

Роды при тазовых предлежаниях

Тазовое предлежание плода наблюдается в 3–5% случаев при доношенной беременности и в 8% при недоношенной⁹. Ранее предпринимались попытки исправить это положение при помощи специальной корригирующей гимнастики, акупунктуры. Но в настоящее время от их применения отказались, так как нет убедительных данных об их эффективности.

Ic important@2x

Считается, что плод занимает свое окончательное положение в полости матки до 36-й недели гестации. Однако по статистике около 8% плодов могут изменить положение с тазового на головное и после этого срока¹¹.

При отсутствии противопоказаний к естественным родам и для снижения вероятности хирургического вмешательства беременной при тазовом предлежании плода может быть рекомендовано выполнение врачом наружного акушерского поворота. Пациентка должна знать, что успех данной манипуляции зависит от многих факторов и не превышает 80%. При сочетании тазового предлежания с другими осложнениями предпочтительнее кесарево сечение в плановом порядке. К таким осложнениями могут быть отнесены:

  • срок беременности менее 32 недель;
  • рубец на матке;
  • длительное бесплодие в анамнезе;
  • вес плода более 3 600 г.

Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании должен вести опытный врач, готовый незамедлительно оказать необходимую помощь в случае развития осложнений.

Послеродовые кровотечения

Одно из часто наблюдающихся осложнений родового акта — кровотечение в послеродовом периоде. Порой оно носит настолько интенсивный характер, что становится серьезной угрозой жизни женщины. Лечение проводится в зависимости от вызвавшей его причины (табл. 1).

Таблица 1. Причины, факторы риска и методы лечения послеродовых кровотечений
Вид кровотечения Причины Метод лечения
Нарушения сократимости матки Крупный плод или многоводие, многоплодная беременность, множественные миоматозные узлы Внутривенное введение лекарственных препаратов, усиливающих маточные сокращения, нормализующих свертывание крови. Проводят наружный массаж матки
Выворот матки Короткая пуповина, расположение плаценты в области дна матки Под общей анестезией проводят ее вправление
Травмы родовых путей Разрывы шейки матки, промежности, разрыв тела матки Выполняют ушивание разрывов мягких родовых путей. При разрывах матки проводят лапаротомию с последующим ушиванием разрыва или удалением матки
Задержка отделения плаценты Плотное прикрепление или врастание плаценты, задержка в полости матки кусков плацентарной ткани При плотном прикреплении плаценты и задержке частей плацентарной ткани под общей анестезией проводят ручное обследование полости матки. При истинном приращении плаценты показано удаление матки
Нарушения свертывания крови Преэклампсия, гемофилия, тяжелые инфекционные заболевания, эмболия околоплодными водами Проводится коррекция нарушенных механизмов свертывания крови

В случае если консервативные мероприятия не приводят к остановке кровотечения, а его объем превышает 1 000 мл, женщину срочно переводят в операционную и все дальнейшие мероприятия проводят там. При кровопотере 25–30% от объема циркулирующей крови необходимо экстренное хирургическое вмешательство с целью спасения жизни женщины.

Причины сложных родов

Роды — сложный процесс, который требует от женщины значительных физических и моральных сил. Поэтому к ним стоит начинать готовиться заранее, лучше всего еще на этапе планирования беременности. Роженица должна хорошо представлять, что с ней происходит на каждом этапе родового акта, вести себя спокойно и выполнять все указания врача. Физическая и психологическая неподготовленность часто приводят к затяжным родам.

Нередко на последних неделях беременности будущие мамы вместо подготовки к предстоящим родам продолжают заниматься тяжелым физическим трудом, например, прополкой огорода или генеральной уборкой. Это приводит к утомлению женщины, и в момент родов у нее просто не хватает сил на полноценные потуги.

 

К сложным родам приводят самые разные причины. Они могут возникать как во время беременности, так и в процессе родового акта и даже после него.

Заболевания и инфекции у матери

К сожалению, большинство людей в течение жизни страдает хроническими заболеваниями, и женщины — не исключение. Наличие таких заболеваний способно оказать негативное влияние на прогрессирование беременности, развитие плода, спровоцировать патологическое течение родового акта. Среди таких патологий:

  • болезни почек — пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз почек;
  • болезни сердечно-сосудистой системы — пороки сердца, нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь;
  • болезни бронхов и легких — бронхиальная астма, хроническая пневмония;
  • болезни эндокринной системы — нарушения функций щитовидной железы, сахарный и несахарный диабет.

К сложным родам приводят злокачественные заболевания крови — болезнь Ходжкина, острый и хронический лейкоз. Отрицательное влияние на развитие беременности и течение родов оказывают инфекционные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, активные формы туберкулеза.

Возникновение проблем в родах можно ожидать у женщин:

  • с привычным невынашиванием беременности — три и более самопроизвольных выкидыша;
  • с наличием рубца на теле матки после кесарева сечения;
  • с многоплодной беременностью;
  • с нарушениями менструальной функции;
  • перенесших ранее выскабливание полости матки.

Многоводие и преждевременное излитие вод

При многоводии, крупном плоде происходит значительное увеличение матки. Это грозит преждевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, возникновением кровотечения в третьем периоде родов.

Одно из основных осложнений первого периода родов — преждевременное излитие околоплодных вод. Чаще всего оно наблюдается у рожениц с узким тазом, многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода. Длительный безводный промежуток грозит инфицированием плодных оболочек, возникновением эндометрита.

После сложных родов женщине может потребоваться немало времени на восстановление. Фото: zhuravlevab / Depositphotos

Опасность тренировочных схваток

У женщин, испытывающих негативное отношение к своей беременности, страдающих ожирением, а также у поздних или слишком юных первородящих можно ожидать развития патологического прелиминарного периода — первых «аккордов» начинающихся родов. У беременной появляются нерегулярные резко болезненные схватки. Они продолжаются свыше 6–8 часов, но при этом не приводят к раскрытию шейки матки. У роженицы развивается утомление, возникает высокий риск гипоксии плода.

Причины затяжных родов

К слабости родовой деятельности могут приводить многие причины:

  • ранее перенесенные аборты;
  • ожирение;
  • воспалительные заболевания половых органов;
  • эндокринные патологии;
  • многоплодие;
  • крупный плод;
  • многократные роды.

Причины стремительных родов

Немало опасностей для матери и ребенка таят в себе стремительные роды, продолжительность которых порой не превышает 1–3 часов. Чаще всего они наблюдаются при недоношенной беременности.

Стремительные роды нередко возникают у женщин, страдающих неврозами, тревожными расстройствами и другими заболеваниями нервной системы. Они могут наблюдаться у рожениц с анемией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией. При данных заболеваниях нарушается процесс передачи нервных импульсов от маточных рецепторов к коре головного мозга, что и становится причиной нарушения регуляции родовой деятельности.

Другими факторами, повышающими риск стремительных родов, являются:

  • тиреотоксикоз — повышенный синтез тиреотропных гормонов щитовидной железой;
  • аномалии строения матки;
  • воспалительные заболевания женской половой сферы;
  • предшествующие настоящей беременности аборты;
  • нарушения менструального цикла.

Одномоментное отхождение околоплодных вод при многоводии или длительное давление головки плода на внутренний зев матки также могут спровоцировать стремительные роды.

Когда нужна эпизиотомия?

При стремительных родах часто возникает угроза разрыва промежности. И в данном случае проведение эпизиотомии — рассечения промежности позволяет предотвратить ее тяжелые травмы. Кроме того, разрез с ровными краями заживает значительно лучше, чем самопроизвольная рваная рана¹². В то же время выполнение эпизиотомии в плановом порядке без наличия четких показаний к выполнению вмешательства не является оправданным, так как у многих женщин роды проходят вообще без разрывов или повреждения оказываются поверхностными, что во многих случаях не требует даже наложения швов.

Хаотичные схватки

Еще одно осложнение родов — дискоординированная родовая деятельность. Она характеризуется хаотичными маточными схватками, повышенным тонусом нижнего сегмента матки. Плод не продвигается по родовым путям, страдает от кислородного голодания. Развитие дискоординированной родовой деятельности может наблюдаться у женщин с лабильной нервной системой, низким болевым порогом, изменениями шейки матки — разрывы после предыдущих родов, в состоянии после диатермокоагуляции — прижигания эрозий.

Какие роды считают сложными? Классификация

Роды — это естественный физиологический процесс, но порой он протекает с различными осложнениями. В этой ситуации говорят о тяжелых или сложных родах. К ним относятся роды:

  • при многоплодной беременности;
  • у беременных женщин с тяжелой нефропатией, преэклампсией, эклампсией;
  • сопровождающиеся акушерскими операциями — ручное обследование полости матки, использование для извлечения плода вакуум-экстракции, поворот на ножку, кесарево сечение;
  • сопровождающиеся значительным кровотечением, с развитием у матери вторичной анемии;
  • во время которых у женщины произошло расхождение лонного сочленения, разрывы промежности и/или шейки матки III степени;
  • у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — врожденные и приобретенные пороки сердца, ревматизм в стадии обострения, недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма;
  • у женщин с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями — хронические болезни легких с проявлениями дыхательной недостаточности, амилоидоз, острая и хроническая почечная или печеночная недостаточность, болезни единственной почки, гипопластические анемии, хронический лейкоз, системная красная волчанка, активный туберкулез, ВИЧ-инфекция, среднее и тяжелое течение болезней эндокринной системы;
  • которые произошли раньше 38-й недели беременности;
  • после экстракорпорального оплодотворения⁵.

Кроме того, послеродовой период у некоторых женщин может протекать с развитием гнойных осложнений:

  • гнойного мастита — воспаление ткани молочной железы с последующим ее гнойным расплавлением;
  • сепсиса — опасное для жизни состояние, при котором происходит быстрое распространение инфекции и вовлечение в воспалительный процесс практически всех органов;
  • пельвиоперитонита — воспаление брюшины малого таза;
  • тромбофлебита — воспаление вен с образованием в них тромбов (кровяных сгустков);
  • эндометрита — воспаление внутренней оболочки матки¹.

При развитии таких осложнений роды также относят к тяжелым.

Заключение

Трудные роды нередко становятся следствием осложнений, возникающих во время беременности. При регулярном наблюдении врач своевременно диагностирует их, проводит необходимое лечение. Благодаря этому риск осложненных родов значительно снижается.

Источники

  1. Акушерские кровотечения. В. В. Рыжков. http://stgmu.ru/userfiles/depts/obstetrics_gynecology_pe/23_Krovotecheniya_v_akusherstve.pdf
  2. Преждевременное излитие околоплодных вод. Википедия.
  3. ВОЗ: все больше женщин рожают при помощи кесарево сечения при отсутствии показаний. 12 июня 2021 год.  Новости ООН.
  4. Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая тактика, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. Письмо Минздрава РФ от 6 мая 2014 года, №5–4/10/2–3190.
  5. Инструкция Минздрава РФ от 23 апреля 1997 года «О порядке предоставления послеродового отпуска при осложненных родах» .
  6. Рекомендации ВОЗ по индукции родов.
  7. Клинические рекомендации. Многоплодная беременность. 2021 год.
  8. Клинические рекомендации. Преэклампсия, эклампсия. 2021 год.
  9. Клинические рекомендации. Тазовое предлежание плода. 2020 год.
  10. Клинические рекомендации. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях.
  11. Клинические рекомендации. Тазовое предлежание плода.
  12. Избирательная эпизиотомия по сравнению с рутинной в естественных родах. Кокрановская библиотека. 
  13. Осложнения эпидуральной анестезии. Информационное письмо. Министерство здравоохранения Забайкальского края.
Дипломы и сертификаты