Что такое диафрагма?
Диафрагма (diaphragma - перегородка) — непарная мышечно-сухожильная структура, которая имеет вид купола¹. Проходит через дно (нижнюю апертуру) грудной полости.
Рисунок 1. Диафрагма и органы дыхания. Изображения: Theresa knott / Wikipedia (CC BY-SA 3.0) и Uwe Gille / Wikipedia (CC BY 2.5)
Грудобрюшная перегородка — это тонкая мышца, в середине которой находится сухожильный центр. В пределах этого центра расположено естественное вдавление из-за прилежащего рядом сердца, а сквозь него проходит отверстие нижней полой вены.
Диафрагмальное дыхание (при помощи живота) полезнее, чем грудное. Участие диафрагмы в акте дыхания улучшает лимфоток и стимулирует перистальтику кишечника.
Где находится диафрагма?
Диафрагма является границей между брюшной и грудной полостями. Выпуклой частью она смотрит в грудную клетку, а вогнутой — в брюшную полость. Условно ее границы совпадают с линией, проведенной между нижними краями ребер.
Правый купол (уровень IV ребра) находится несколько выше левого (уровень V ребра) из-за расположенной под ним печенью. При вдохе они уплощаются, опускаясь на 2-3 см вниз⁵.
Как работает диафрагма?
Работа диафрагмы не зависит от нашего сознания, так как управляется за счет рефлекторных механизмов. Обычно во время вдоха она сокращается и опускается вниз. При этом легкие растягиваются, чтобы легче впустить воздух².
Рисунок 2. Принцип работы диафрагмы. Изображение: rob3000 / Depositphotos
Правильное сокращение диафрагмальных мышц на 2/3 обеспечивает функцию внешнего дыхания⁵.
Благодаря диафрагме поступление воздуха в легкие сопровождается такими эффектами²:
- снижение давления в плевральной полости;
- расширение грудной клетки;
- увеличение полости перикарда (оболочка сердца);
- расширение просвета полых вен;
- обеспечение лимфо- и венооттока;
- смещение содержимого брюшной полости;
- массаж внутренних органов;
- повышение внутрибрюшного давления.
При выдохе мышцы диафрагмы пассивно расслабляются, что приводит к ее возвращению в более возвышенное и спокойное положение. Объем грудной клетки уменьшается, а легкие сжимаются.
Роль и функции диафрагмы в организме
На самой диафрагме не так много сенсорных рецепторов, поэтому мы не можем чувствовать, как она движется внутри тела⁵. Однако мы ощущаем движение ребер и изменение внутрибрюшного давления.
Диафрагма выполняет следующие функции²:
- участие в акте дыхания;
- поддержание разницы давления в брюшной и грудной полостях (статическая функция);
- облегчение венозного возврата к сердцу;
- продвижение пищи по пищеводу (моторно-пищеварительная функция);
- участие в лимфообращении;
- предотвращение вклинения органов брюшной полости в грудную (барьерная функция);
- обеспечение устойчивости средней части тела, чтобы наши конечности могли слаженно работать (динамическая постуральная стабильность);
- участие в акте дефекации и мочеиспускания за счет повышения внутрибрюшного давления, непосредственной стимуляции внутренних органов;
- защита проходящих через нее структур: нижняя полая вена, пищевод, нервные стволы, аорта;
- помощь в процессе родов.
Основная роль диафрагмы заключается в поддержке дыхания и кровообращения³. Нередко о ней упоминают как о «втором сердце». Несмотря на вторичность других функций, они также играют большую роль для обеспечения нормального качества жизни человека, что становится более заметным при повреждении мышцы.
Строение диафрагмы
Диафрагма состоит из мышц, расположенных по периферии, и сухожильного центра (фиброзная ткань). Имеет правый и левый купол¹.
Части диафрагмы
Анатомически выделяют такие части диафрагмы²:
- Поясничная. Берет свое начало от 1-4 поясничных позвонков и 12 ребра. Состоит из двух мышечных пучков. Тут же находятся аортальное и пищеводное отверстия.
- Реберная. Самая большая по площади часть. Начинается от шести-семи нижних ребер в виде мышечных пучков, которые сходятся к сухожильному центру спереди и с боков.
- Грудинная. Наиболее узкая часть. Распространяется от задней поверхности мечевидного отростка грудины до переднего края диафрагмального сухожилия.
- Сухожильный центр. Напоминает по виду треугольник, занимая срединное положение. В правой его части находится физиологическая щель - отверстие нижней полой вены.
- Левый купол. Расположен на уровне верхнего края 5-го ребра, но сзади — в проекции 9-го межреберья.
- Правый купол. Локализован на 1 межреберье выше левого.
Верхняя и нижняя поверхности диафрагмы покрыты соединительнотканными фасциями. Поверх них крепятся серозные оболочки от плевры и брюшины.
Отверстия диафрагмы
Диафрагма имеет 3 основных физиологических отверстия²:
Таблица 1. Отверстия диафрагмы
Помимо основных отверстий существует несколько второстепенных. Они имеют небольшие размеры, так как пропускают только ветви сосудов и нервов, а также симпатический ствол.
Некоторые участки не имеют мышц, а образованы соприкасающимися листками фасций и серозных оболочек. Внешне напоминают треугольники: грудинно-реберные — Морганьи, пояснично-реберные — Бохдалека. Эти образования считаются слабыми звеньями диафрагмы, поскольку через них могут выпячиваться грыжи, прорываться гной из клетчаточных пространств и распространяться инфекция¹.
Как болит диафрагма?
В диафрагме мало нервных окончаний, поэтому многие ее заболевания, особенно на первых стадиях, не вызывают специфическую симптоматику. Болевые ощущения в области диафрагмы могут быть следствием злокачественных образований в печени, легких или околосердечной сумке. Поэтому большое значение имеют данные дифференциальной диагностики, полученные с помощью инструментальных методов⁵.
Причины боли
Боль может быть спровоцирована следующими состояниями и заболеваниями⁴:
- диафрагмальная грыжа;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- ожирение;
- повреждение диафрагмального нерва;
- добро- или злокачественные новообразования, в том числе близлежащих структур;
- повреждение диафрагмального нерва во время операций на сердце и легких;
- аневризма аорты;
- полиомиелит;
- шейный спондилез (по старым данным - остеохондроз);
- вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
- болезнь Лайма;
- вирус Западного Нила;
- спазм мышц диафрагмы вследствие чрезмерно интенсивных физических упражнений;
- рассеянный склероз;
- системная красная волчанка;
- ревматические пороки;
- боковой амиотрофический склероз;
- диабетическая нейропатия;
- травмы диафрагмы, спинного мозга;
- хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Диафрагмальные грыжи встречаются часто, особенно у лиц старше 50 лет, страдающих ожирением. Более 55% людей после 45-50 лет также имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Симптомы
Диафрагмальная боль может сопровождаться такими симптомами⁵:
- одышка, особенно после приема пищи;
- появление дискомфорта в груди, нижних ребрах;
- усиление боли при кашле или чихании;
- резкая боль при глубоком вдохе или выдохе;
- появление судорог;
- кашель;
- головные боли;
- слабость;
- тошнота или рвота;
- учащенное сердцебиение;
- изжога;
- покалывание в боку;
- ощущение пульсации или трепетания в животе под ребрами;
- частая икота;
- нарушение глотания.
Болевые ощущения при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего уменьшаются в вертикальном положении. Их интенсивность также снижается после рвоты и отрыжки, под действием антацидов или после приема пищи³.
Икота — это сокращение диафрагмы
Икота имеет непосредственное отношение к работе диафрагмы. Это неприятное состояние возникает в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний диафрагмального нерва (или прямо нервного центра в головном мозге). Результатом является цепочка синхронных сокращений диафрагмальных и межреберных мышц⁵. Обычно икота кратковременна, но в отдельных случаях может продолжаться в течение дня, мешая нормальному дыханию.
Профилактика болезней диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко сопровождается появлением рефлюкса — заброса желудочного содержимого обратно в пищевод. Субъективно человек ощущает это как изжогу — чувство жжения, распространяющееся за грудиной вверх. Врач-гастроэнтеролог может назначить лекарства, контролирующие выработку соляной кислоты (омепразол, пантопразол). К лечению также добавляют прокинетики, улучшающие моторику пищевода и сфинктеров (тримебутин, итоприд).
Дыхательные упражнения. Фото: comid_123 / Depositphotos
- поддержание нормальной массы тела;
- выполнение дыхательных упражнений;
- регулярная физическая активность;
- ведение пищевого дневника для выявления и ограничения продуктов, провоцирующих изжогу или кислотный рефлюкс;
- употребление пищи небольшими порциями;
- выполнение упражнений, не превышающих возможности вашего тела;
- улучшение осанки;
- психотерапия;
- медитация;
- занятия йогой;
- избегание стрессовых ситуаций и психоэмоциональных перегрузок;
- отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
- выполнение разминки и растяжек перед более основательными тренировками, чтобы дать диафрагме время немного растянуться;
- своевременное обращение за помощью к врачу при появлении жалоб, нарушающих качество жизни.
При ревматических и системных заболеваниях пациенту подбирают противовоспалительную терапию. На начальных этапах применяют нестероидные средства (НПВП). В последующем для контроля активности воспаления нередко используют глюкокортикостероиды.
При неэффективности консервативных и профилактических мероприятий больному может быть рекомендована операция. Объем хирургического вмешательства зависит от размера диафрагмальной грыжи и клинической картины³.
Виды диафрагмы
В организме человека есть несколько образований под названием «диафрагма», но чаще всего имеется в виду именно грудобрюшная перегородка.
Кроме грудобрюшной, существуют такие виды диафрагмы в человеческом теле¹:
- мочеполовая;
- тазовая;
- стопы;
- коленного сустава;
- верхней апертуры грудной клетки;
- рта (подчелюстная);
- сфенобазилярного синхондроза (находится в головном мозге).
Каждая из них имеет связь с определенными мышцами и сухожилиями, которые необходимы для нормальной работы прилегающих органов и структур.
Врожденные пороки развития грудобрюшной перегородки встречаются редко. Среди них наиболее распространены следующие³:
- аплазия (недоразвитие части органа) с одной или двух сторон;
- частичные дефекты какого-либо отдела;
- эвентрация (релаксация) — частичное/тотальное истончение и выбухание одного из куполов.
Аномалии развития не всегда диагностируют сразу после рождения, так как многие их них бывают слабовыраженными. Симптоматика может усиливаться в старшем возрасте, особенно после перенесенных инфекций и травм⁴.
Заключение
Помимо участия в акте дыхания, диафрагма выполняет множество других функций. Она имеет сложную мышечно-сухожильную структуру, которая помогает слаженно работать легким и внутренним органам. Диагностика травм или заболеваний диафрагмы нередко затруднена из-за ее сложного расположения. Для постановки диагноза могут использовать лапаро-/торакоскопию, компьютерную томографию, реже — рентген. Некоторые патологические состояния являются показанием для хирургического вмешательства.
Источники
- Нормальная анатомия человека: Учебник. В 2 кн. Кн. 1. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 480 с.: ил. ISBN 978-5-8948-1814-6
- Bains KNS, Kashyap S, Lappin SL. Anatomy, Thorax, Diaphragm. [Updated 2021 Jul 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.
- Заболевания и повреждения диафрагмы: учебно-методическое пособие / А.А. Татур. – Минск: БГМУ, 2018. – 70 с. ISBN 978-985-21-0031-1
- Н.Е. Мищук. Нарушения функции диафрагмы. Ліки України • Medicine of Ukraine №7-8 (203-204) /2016
- Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Diaphragm Disorders. [Updated 2020 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
