Полное «ОМС-погружение», эксперименты с КСГ, наступление на импорт: 2015 год в здравоохранении

Уходящий 2015-й год был богат событиями, определяющими дальнейшее развитие  российского здравоохранения. Все государственные учреждения перешли на одноканальное финансирование, паллиативная помощь вошла в систему ОМС, а иностранных производителей фактически отстранили от госзаказа на лекарства и медоборудование. «МедНовости» вспоминают наиболее значительные события года.

Одноканальное финансирование

В 2015 году российское здравоохранение полностью перешло на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения поступают из одного источника – фонда ОМС. До этого деньги шли из трех источников: ОМС, федерального и регионального бюджетов. Из региональных бюджетов дотировалась скорая помощь, расходы на содержание учреждений и лечение социально значимых заболеваний, из средств федерального – высокотехнологичная медпомощь (ВМП) и лекарственное обеспечение льготников. Целью перехода на одноканальное финансирование власти называли консолидацию финансов в системе ОМС, и уверяли, что это позволит медучреждениям работать более эффективно.

Однако, уже к концу года стало ясно, что это далеко не так: больше всего пострадали «погруженная» в дефицитную ОМС высокотехнологичная помощь и скорая помощь. В итоге, было принято решение о возвращении регионам обязанности по финансированию «скорой». А для ВМП в самом бюджете федерального фонда ОМС создается обособленная часть, средства которой  будут поступать в федеральные учреждения напрямую, минуя межбюджетные трансферты. 

Кроме того, в уходящем году все поликлиники страны перешли на подушевое финансирование, при котором деньги из территориального фонда ОМС выделяются ровно на то количество населения, которое за этой поликлиникой закреплено, вне зависимости от того, как часто и с какими проблемами пациент обращался в поликлинику. При этом, человек может быть прикреплен только к одной поликлинике, в «чужой» его будут лечить только платно.  Менять поликлинику можно один раз в год. 

С переходом российского здравоохранения на одноканальное финансирование стало незаконным использование бюджетных средств на  содержание ведомственных ЛПУ. Этот переход уровнял в финансовом плане все медучреждения за небольшим исключением (для силовых структур, управления администрации президента и других высокопоставленных госчиновников). В результате ведомственные поликлиники в крупных городах, проигрывая в борьбе за «подушевик», медленно разваливаются, а на периферии просто  ликвидируются.

Фото: Поликлиника РАН №1

Перечень ЖНВЛП

В 2015 году Минздрав вновь пересмотрел перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП),  цены на которые регулируются государством. В обновленный перечень ЖНВЛП вошли 654 позиции (были добавлены 46 новых наименований и 3 лекарственных формы уже включенных препаратов). В основном это инновационные дорогостоящие препараты.  

Минздрав спешил завершить работу над новым перечнем до конца сентября: с 1 октября изменился порядок госрегулирования, а также методика расчета предельных отпускных цен на жизненно важные лекарства. Теперь, наряду со сведениями о расходах  должны предоставляться и сведения о минимальной отпускной цене производителя. Установлены специальные требования к регистрации цен на лекарства, впервые поступающие в обращение на территории России, исходя из их стоимости за рубежом. Введены ограничения рентабельности.

Только отечественное

Производители попавших в Перечень препаратов получают доступ к госторгам. При этом, в 2015 году правительство приняло постановление, ограничивающее госзакупку импортных лекарств. Теперь при наличии как минимум двух заявок от компаний из стран-членов Евразийского экономического союза (ЕАЭС) заказчик будет вынужден отклонить предложение о поставке лекарств иностранного производства. (В ЕАЭС сегодня входят Россия, Казахстан, Белоруссия, Киргизия и Армения). Качество продукции в этом случае роли не играет – только место производства. 

За счет такой меры, получившей неофициальное название «третий лишний», власти намерены повысить присутствие российской продукции на фармацевтическом рынке (согласно указу президента, к 2018 году доля импорта на российском фармацевтическом рынке должна снизиться до 10%). На препараты, отпускаемые за деньги, эта мера распространяться не будет. Как объяснили «МедНовостям» в Минздраве, госзакупки – это только треть рынка, все остальное – личные средства граждан, и поэтому у зарубежных компаний останется интерес сохранить свое присутствие в России.

Кроме того, принцип «третий лишний» был введен в отношении иностранного медицинского оборудования и изделий. В течение 2015 года правительство дважды принимало перечни произведенной за пределами ЕАЭС продукции, допуск которой к госзакупкам в России ограничивается. Перечень, утвержденный февральским постановлением, включал в себя лишь 46 позиций, в августовском списке их уже было 101. При этом никаких данных о потребности российского здравоохранения в попавших в перечень медицинских изделиях и оборудовании и соответствующих этому возможностях отечественной промышленности Минпромторг не представил.

Фото: Alexander Raths/Shuttesrtock.com

Паллиативная помощь и доступ к обезболивающим

Уходящий год стал началом решения проблемы паллиативной помощи в России. Этот вид медпомощи впервые вошел в ОМС. Минздрав  утвердил Порядки оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям. Кроме того, власти выпустили рекордное число документов, упрощающих выписку наркотических анальгетиков. А глава ФСКН Виктор Иванов запретил проверять поликлиники и больницы, выдающие пациентам обезболивающие препараты. 

На сегодняшний день отменено требование о возврате при выписке новых рецептов упаковок использованных наркотических препаратов. Если год назад срок действия рецепта составлял пять дней, то сейчас он продлен до 15 дней. При выписке из стационара врач может выдать на руки больному с хронической болью необходимые препараты на пять дней – раньше этого также не было. «Скорая помощь» получила право использовать морфин при купировании болей у паллиативных больных. Кроме того, за последний год в России втрое выросло число организаций, оказывающих паллиативную помощь: с менее 400 до 1187.

В рамках программы импортозамещения в России начинается развитие собственного производства новых неинвазивных форм опиоидных анальгетиков (пластыри, таблетки), в которых нуждаются, прежде всего, дети с онкологическими заболеваниями. Хотя, даже при самом лучшем раскладе, появления таких препаратов можно ожидать не раньше 2018 года.  

Оценка качества медпомощи и штрафы от страховщиков

С августа 2015 года при проведении экспертизы оказания медпомощи во всех лечебных учреждениях страны стали использоваться утвержденные Минздравом единые критерии оценки качества.  До сих пор разные проверяющие использовали свои подходы и собственные ведомственные и региональные документы. Кроме того, вышел подготовленный Росздравнадзором приказ об аттестации экспертов.

Первым критерием значится ведение медицинской документации. Кроме того, критериями качества являются сроки оказания помощи, установление предварительного диагноза, формирование плана обследования пациента, установление диагноза в течение 10 дней с момента обращения в поликлинику или 72 часов с момента поступления в стационар, отсутствие осложнений, внутрибольничной инфекции и т.д.

По мнению экспертов, документ не полон и де-юре закрепляет сложившуюся практику оценивать работу медиков не по достигнутому результату, а по качеству заполнения описывающей процесс лечения документации. На сайте Национальной медицинской палаты размещен альтернативный документ. Он называется «Карта дефектов» и задуман, как пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медпомощи. 

В октябре 2015 года Минюст зарегистрировал приказ Минздрава, впервые регламентирующий санкции, применяемые к медучреждениям страховыми компаниями, и утверждающий методику расчетов штрафов и неполной оплаты затрат на медпомощь, если эта помощь оказалась некачественной или не была оказана вовсе. Размер санкций рассчитывается по математическим формулам с несколькими параметрами (размер тарифа на оплату медпомощи, величина подушевого норматива финансирования и коэффициенты, устанавливаемые в соответствии с перечнем оснований). В среднем новые штрафы оказались меньше действовавших ранее.

Кроме того, этот приказ обязывает региональные власти и страховые компании информировать пациентов о затратах на их лечение. Порядок предоставления этой информации еще не определен. По мнению властей, такая система позволит уйти от «приписок», а граждане, которые не задумываются о реальной стоимости лечения и воспринимают его как должное, наконец, осознают, что государство о них заботится.

Фото: Минздрав РФ

Эксперименты Минздрава

В 2015 году Минздрав продолжил тестирование некоторых новшеств в пилотных регионах.  Один такой эксперимент, проходящий по инициативе Кировской области и касающийся использования в России лекарственного страхования, глава ведомства Вероника Скворцова назвала проектом «фантастической эффективности». Правда, здесь «лекарственным страхованием» назвали систему сооплаты пациентов за лекарства, при которой 90% расходов взял на себя областной бюджет. Организационную схему использовали ту же, что при обеспечении льготников: лекарства выписывали врачи, а пациенты получали их по рецептам в аптеке, доплачивая 10%, чтобы сохранилась их мотивация к лечению.

В результате за два года в участвующих в проекте муниципалитетах на 25% снизилась потребность в вызовах скорой помощи и в госпитализации, первичный выход на инвалидность сократился на 22%, смертность от болезней системы кровообращения – на 21%. При этом полученный экономический эффект трое превысил затраты областного бюджета на реализацию проекта. По словам Скворцовой, кировский эксперимент будет взят за основу для того, чтобы со следующего года расширить его уже на 15–16 регионов.

Куда менее оптимистично выглядят результаты другого эксперимента – по внедрению оплаты медпомощи по клинико-статистическим группам (КСГ). Это означает, что за лечение пациента с определенным диагнозом больница получает усредненную оплату.  В одну КСГ внесены близкие по затратности лечения патологии, а продолжительность пребывания больного в отделении не регламентируется. По расчетам Минздрава, это должно было привести к к «увеличению доступности медпомощи, оказываемой в стационарных условиях».

Однако, проходивший в Свердловской области эксперимент показал совсем иное: больницы столкнулись с серьезным дефицитом средств, уже к сентябрю счета превысили плановые годовые показатели. Страховщики во всем обвинили медиков, которые занимались приписками и «утяжеляли» диагнозы, и чиновников, которые дали им такую возможность.  Экстренная ситуация в свердловском здравоохранении вынудила власти пойти на беспрецедентные меры – понизить базовую ставку финансирования медпомощи.  Тем не менее, без проведения (по крайней мере, публично) анализа и подведения итогов, эту систему решено уже в следующем году распространить на всю страну.

О результатах начавшегося осенью эксперимента по  консультированию пациентов по телефону и через интернет, говорить пока рано. Проходит «пилот» в шести поликлиниках столицы, для участия в нем выбраны пациенты, которые «требуют особого внимания». По мнению городского департамента здравоохранения, это дает дополнительную возможность контролировать в постоянном режиме состояние пациента, давать консультации и проводить корректировку лечения.

Сельская медицина

Минздрав начал исправлять ситуацию, сложившуюся в результате «оптимизации», оставившей без медпомощи набольшие населенные пункты. В июне вышел приказ, уточняющий требования к размещению сельских ЛПУ. Согласно приказу, если число жителей населенного пункта превышает две тысячи, то в этом случае должна быть открыта врачебная амбулатория. Фельдшерско-акушерский пункт или фельдшерский здравпункт должен быть организован в селах, где проживает от 300 до 2 тыс. человек. Менее населенные деревни должны быть охвачены выездной медпомощью. Если расстояние от медпункта до ближайшей медицинской организации превышает 6 км, то должен быть открыт центр общей врачебной практики.

По данным Фонда «Здоровье», сегодня на месте 642 закрытых за последнее время фельдшерско-акушерских пунктов появилось лишь 273 офиса врачей общей практики, более 17 тыс. населенных пунктов вообще остаются без медпомощи. Выездных бригад сегодня по всей стране чуть больше тысячи, они есть даже не в каждом регионе.

Между тем, региональные власти срывают программу «Земский доктор», а врачи, уже начавшие работу в сельской местности, вынуждены через суд добиваться положенных им выплат. Первыми истцами стали медики в Пермском крае, где не хватило полученных по федеральной программе денег на то, чтобы выплатить по миллиону рублей всем переехавшим из города специалистам. В целом же по стране динамика выплат, по данным профильного комитета Госдумы, выглядела так: на начало сентября – 17% от годового плана, на середину октября – 29,4%. После того, как скандал вышел за границы регионов, объем перечисленных трансфертов федерального Фонда ОМС увеличился более, чем в 2 раза, а число регионов, не выделивших на программу средства своего бюджета, сократилось, более чем наполовину.  

Оптимизация здравоохранения

В 2015 году в стране продолжилась оптимизация системы здравоохранения, начавшаяся после «майских указов» президента.  Пока реформа свелась к ликвидации неэффективных с финансовой точки зрения учреждений и сокращению медработников. Так, в  Москве после реформы осталось 36 больниц, подчиненных Департаменту здравоохранения. Для сравнения, в 2013 году в столице было 54 стационара. Число коек «чистой» хирургии в результате оптимизации сократилась с 4584 до 2712.  Несогласные с реформой столичные медики продолжают акции протеста (от митингов до «итальянской забастовки»), однако власти стараются их не замечать.

В целом по стране, по данным Фонда «Здоровье», государственное здравоохранение потеряло в ходе оптимизации 90 тыс. работников. О кадровых сокращениях в своих учреждениях в ходе оптимизации заявили более половины опрошенных Фондом медработников в 85 регионах: 20,5% медработников заявили, что увольнения прошли в 2014 году, еще более 34,6% рассказали о планируемой или состоявшейся кадровой оптимизации в 2015 году.  Причем почти в 80% случаев увольняемым не предлагалось никакой альтернативы.