Плеврит

Что такое плеврит

Плеврит — патологический процесс, характеризующийся повреждением плевральных листков воспалительного (чаще) или иного характера (при опухолях). Нередко сопровождается накоплением патологической жидкости (экссудата) в плевральной полости. Плеврит является следствием различных процессов в легких, средостении, поддиафрагмальном пространстве, а также возникает при некоторых системных заболеваниях. В связи с этим в первую очередь проводится лечение основной (первичной) болезни, что приводит также и к разрешению плеврита.

Заболевание, несмотря на свой симптоматический характер, может представлять серьезную проблему в случае гнойного воспаления плевры (эмпиема) или патологического разрешения (образование спаек и шварт). Эти состояния даже могут потребовать оперативного вмешательства. По этой причине, а также потому, что плеврит требует тщательной диагностики опасных первичных патологий, практически всегда выполняется плевральная пункция — прокол грудной клетки с целью эвакуации патологического содержимого плевральной полости и его лабораторного исследования. Далее подробно будут рассмотрены все основные аспекты заболевания, в том числе угрожающие состояния и возможное инвазивное лечение.

Симптомы плеврита

Симптомы зависят от формы плеврита и выраженности патологических изменений в плевре. Основное различие в клинической картине определяет именно наличие или отсутствие экссудата в плевральной полости.

Сухой плеврит

Сухой плеврит, для которого не характерно накопление большого количества жидкости в плевральной полости, в первую очередь проявляется колющими болевыми ощущениями в грудной клетке. Боль обусловлена трением друг о друга воспаленных плевральных листков, в которых локализуется много нервных окончаний. Болевой синдром имеет следующие особенности:

• Односторонний характер — болит только пораженная сторона.
• Интенсивность боли увеличивается при глубоком дыхании, кашле, наклоне в здоровую сторону, громкой речи.
• Положение лежа на больном боку значительно облегчает боль.

Помимо болевого синдрома отмечают симптомы интоксикации:

• Слабость.
• Головная боль.
• Общее недомогание.
• Повышение температуры тела до 37-38°C.

При локализации процесса в области диафрагмы клиническую картину могут дополнять боли в верхней части живота, в области шеи, верхней части спины с пораженной стороны, а также расстройства пищеварения.

Экссудативный плеврит

Симптомы при экссудативном плеврите обусловлены накоплением жидкости (экссудата) в плевральной полости. При этом возникают:

• Чувство давления и тяжести в грудной клетке.
• Непродуктивный (сухой) кашель.
• Как и при фибринозном плеврите, возникают симптомы интоксикации (слабость, температура, головная боль и т.д.).
• Одышка, интенсивность которой зависит от объема скопившейся жидкости.
• Иногда наблюдают побледнение кожных покровов, синюшный цвет губ, кончика носа, ушей, пальцев.

Экссудативный плеврит может появиться вслед за сухим. В этом случае характерно исчезновение болей в грудной клетке, на смену которым приходят затруднения в дыхании. Возможны и случаи развития экссудативных процессов сразу, без начального этапа в виде сухого плеврита.

Лечение плеврита

Объем лечения при плевритах сильно варьирует и определяется причиной процесса, выраженностью клинической картины и формой заболевания. Непосредственно в отношении плевритов внимание уделяют симптоматической терапии, а также эвакуации выпота и санации плевральной полости при выраженной экссудации. Больных с острым плевритом, как правило, госпитализируют.

Лечение сухого плеврита

Основное внимание уделяют первичному заболеванию, чаще всего таковым является пневмония. Обычно для ее терапии используют различные группы противомикробных препаратов: антибиотики, противовирусные и противогрибковые средства в зависимости от возбудителя. Успешное лечение приводит также и к разрешению плеврита.

Чтобы снизить интенсивность боли и уменьшить проявления интоксикационного синдрома, используют нестероидные противовоспалительные средства в форме таблеток, свечей или инъекций.

Лечение экссудативного плеврита

Как и в случае с сухим плевритом, в приоритете терапия основного заболевания. Помимо этого важное значение приобретает плевральная пункция. В контексте терапии неспецифических инфекционных плевритов эта процедура выполняется обязательно. При этом жидкость из плевральной полости удаляют, а затем иногда вводят антибактериальные средства.

При асептических и специфических инфекционных плевритах (туберкулезный плеврит) необходимость в лечебной пункции возникает при накоплении большого объема жидкости. Разово из плевральной полости удаляют не более 1,5 литров экссудата. Если выпот накапливается хронически, разгрузочные пункции проводят раз в неделю. Также в этом случае назначают диуретические средства и ограничивают питьевой режим.

Если в плевральной полости произошло нагноение, объем терапии увеличивают. Пункции выполняют ежедневно, удаляя при этом накопившийся экссудат, выполняя промывание антисептическими растворами и вводя антибактериальные средства. Иногда возникает необходимость в дренировании плевральной полости, что позволяет круглосуточно вводить и удалять из нее жидкость.

Оперативное лечение

К оперативному лечению (декортикации легкого) прибегают при развитии хронической эмпиемы плевры. Эта форма плеврита характеризуется образованием полости с гноем, который разрушает легкое и способствует образованию спаек и шварт в плевральной полости. Суть операции состоит в освобождении поверхности легкого от рубцовой ткани (спаек), а также удалении стенок абсцесса и части легкого, подвергшегося необратимым изменениям. Иногда при обширных процессах даже прибегают к удалению легкого целиком (пневмонэктомия).

Как уже упоминалось, для лечения плеврита необходимо добиться излечения основного заболевания. Экссудативный плеврит при карциноматозе и мезотелиоме плевры — следствие деструкции плевры продуктами распада опухоли. Названные патологии также часто требуют радикальных мер, таких как резекция легкого, иссечение плевры (плеврэктомия), пневмонэктомия.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры находят применение при всех видах плеврита, а особенно — при экссудативном. Из наиболее распространенных:

• Индуктотермия (прогревание электромагнитным полем).
• Местные грязевые аппликации.
• Электрофорез.
• Ручной и вибрационный массаж.
• Ультразвуковое воздействие.
• Дыхательная гимнастика.

Указанные методики используют после стихания острых явлений. Главная цель — профилактика образования спаек, которые впоследствии могут стать причиной дыхательных нарушений.

Осложнения плеврита

Говоря об осложнениях плеврита, обращают внимание на острый гнойный плеврит и хроническую эмпиему плевры. Именно эти процессы чаще всего приводят к необратимым изменениям в плевральной полости. Наиболее распространенная причина гнойных плевритов — тяжелая пневмония и гнойные процессы в легком (абсцесс).

Гнойный экссудат, накапливающийся при данных вариантах плеврита, очень агрессивен по отношению к тканям. В результате действия гноя возможно расплавление стенок плевральной полости. Гной может попадать в плевральное пространство из легкого при формировании бронхоплеврального свища. Впоследствии свищ формируется с окружающей средой или подкожной клетчаткой грудной клетки как результат расплавления гноем близлежащих структур. Также окружающая гнойное скопление ткань подвергается процессам перестройки за счет образования соединительной ткани, что делает этот участок легкого и плевру афункциональными. Такое течение инфекционного процесса трудно поддается лечению и предполагает оперативное вмешательство. Больные быстро истощаются, теряют силы, ослабевает иммунитет — все это влечет за собой возрастающий риск летального исхода.

Длительное течение плеврита может привести к образованию спаечного процесса в плевральной полости, заращении междолевых щелей и способствовать, таким образом, возникновению дыхательной недостаточности.

Диагностика плеврита

Диагностика традиционно начинается с оценки жалоб больного и его осмотра. Обращают внимание на характер дыхания, его частоту, цвет кожных покровов. Оценивают симметричность движений грудной клетки, методом аускультации (выслушивания) и перкуссии (простукивания) определяют наличие/отсутствие жидкости в плевральной полости.

После объективного осмотра приступают к лабораторной и инструментальной диагностике. В перечень лабораторных исследований входит клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, и, что самое важное, анализ плевральной жидкости.

Плевральная пункция

Плевральную жидкость получают посредством проведения плевральной пункции. Процедура практически всегда выполняется при плевритах, поэтому полезно знать, в чем она заключается и как выполняется. Осуществляется пункция следующим образом:

• Вначале определяют границу экссудата и его объем с помощью рентгена, УЗИ и физикального обследования (перкуссии).
• Далее намечают место пункции, обрабатывают антисептиком и обкалывают его раствором анестетика.
• После анестезии осуществляют прокол грудной клетки с помощью специального троакара до попадания в плевральную полость. Обычно место прокола намечают на спине немного выше поясницы на стороне поражения
• Шприцем забирают экссудат и вводят, при необходимости, лекарственные средства.

Образец жидкости исследуют визуально, изучают его физико-химические, микроскопические и микробиологические свойства. Полученные данные дают много информации о диагнозе.

Лучевые методы исследования

Лучевые методы исследования — неотъемлемая часть диагностика при любом плеврите. Обычно проводят:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Очень информативный неинвазивный метод, не дающий при этом никакой лучевой нагрузки. Позволяет определить не только объем экссудата, но также и его характер (возможность отличить серозный от гнойного). Недостатком является затруднение в обнаружении выпота, если он находится за другими образованиями, в т.ч. костными.
• Флюорография. Метод является ориентировочным и низкочувствительным. Хорошо видны на рентгенограммах только довольно объемные скопления жидкости. Лучевая нагрузка относительно невысокая.
• Компьютерная томография (КТ). Считается одним из самых чувствительных и точных методов исследования. Позволяет диагностировать минимальные объемы жидкости в плевральной полости и характер этой жидкости. Помимо этого дает возможность определить основное заболевание, приведшее к экссудации. Из недостатков: высокая лучевая нагрузка и дороговизна исследования.

Причины плеврита

Для того, чтобы появилось понимание сути патологического процесса и его причин, необходимо для начала понять, что такое плевра и плевральная полость и какие функции они выполняют в организме.

Анатомия плевры и патогенез нарушений в плевральной полости

Плевра представляет собой гладкую эпителиальную выстилку, покрывающую изнутри поверхность грудной клетки, с которой переходит на легкие, покрывая и их. Таким образом, между легким и соответствующей ему половиной грудной клеткой формируется замкнутое пространство, ограниченное плеврой и называемое плевральной полостью. При этом таких полостей образуется две для каждого легкого — они не сообщаются друг с другом. Поэтому при плеврите с одной стороны воспаление не переходит на другую сторону.

Замкнутость плевральных мешков и другие анатомические особенности делают плевру и плевральную полость весьма защищенными от большинства внешних воздействий. В связи с этим инфицирование этих образований не возникает первично — патоген попадает в плевральную полость из других органов. Исключениями являются проникающие травмы грудной клетки и занесение инфекции в ходе медицинского вмешательства.

В плевральной полости в норме присутствует небольшое количество жидкости (около 2-3 мл), которая необходима для снижения трения во время дыхания. При плевритах объем этой жидкости может достигать нескольких литров, что приводит к расстройству дыхательной функции и сдавлению нервов и крупных сосудов, нарушает работу сердца, вызывает обезвоживание и потерю организмом ионов и белка.

Стоит отметить, что плевриты сопровождаются повреждением структуры плевральных листков, это и вызывает чрезмерную секрецию жидкости и/или нарушение ее обратного всасывания. В этом состоит отличие плеврита от симптоматического плеврального выпота. Последний также характеризуется скоплением жидкости в плевральном пространстве, но обусловлено оно не повреждением плевры, а нарушениями гемодинамики и/или состава крови (при сердечной недостаточности, циррозе печени). Состав жидкости также отличается и называется транссудатом.

Какие состояния приводят к плевриту?

В качестве причин инфекционного плеврита могут выступать следующие заболевания:

• Бактериальная пневмония.
• Туберкулез.
• Грибковые поражения легких.
• Паразитарные инфекции.
• Поддиафрагмальные или внутрипеченочные абсцессы.
• Травмы грудной клетки.

Асептические плевриты возникаю чаще всего по следующим причинам:

• Мезотелиома плевры — первичный рак плевры, который развивается у имеющих контакт с асбестом рабочих.
• Вторичное опухолевое поражение плевры метастазами опухолей.
• Острый панкреатит — вызывает асептический плеврит за счет повреждения плевры ферментами поджелудочной железы, проникающими в плевральную полость по лимфатическим сосудам.
• Тромбоэмболия легочной артерии — возникающая при этой патологии ишемия повышает проницаемость сосудов плевры, прилегающей к пораженному участку легкого, что приводит к процессу экссудации.
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.) — образование плеврального выпота также связано с патологическим состоянием сосудов при этих заболеваниях.
• Уремия — способствует повышению проницаемости сосудов, в т.ч. плевральных, что и приводит к экссудации жидкости в плевральную полость.

Все перечисленные состояния могут стать причиной повреждения плевры, несмотря на разный патогенез этих повреждений. Таким образом, плеврит скорее является синдромом, нежели заболеванием.

Классификация

Знание принципов классификации позволит без труда определить причину, вид и тяжесть плеврита, лишь увидев диагноз. Наиболее распространенный вариант классификации представлен в таблице ниже.

Таблица 1. Классификация плевритов

По этиологии	Инфекционный плеврит — вызываемый микроорганизмами. Например, стафилококковый или туберкулезный Асептический плеврит — возникает как следствие ревматических болезней, опухолей и других неинфекционных причин
По наличию/отсутствию экссудата и клинической картине	Сухой (фибринозный) плеврит Выпотной (экссудативный) плеврит
По характеру экссудата	Фибринозный Серозно-фибринозный Серозный Гнойный Гнилостный Геморрагический Эозинофильный Хилезный Холестериновый
По течению	Острый Подострый Хронический
По типу распространения экссудата в плевральной полости	Диффузный — когда жидкость свободно перемещается в плевральном пространстве Осумкованный — характеризуется ограничением распространения экссудата и постоянным его расположением

Классификация по характеру экссудата дает очень много информации о заболевании. Например, фибринозный экссудат прогностически благоприятен и чаще всего самостоятельно рассасывается, хилезный говорит о патологии лимфатической системы, а геморрагический — о травматическом характере плеврита или тромбоэмболии легочной артерии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при плевритах напрямую зависит от тяжести основного заболевания. Асептический плеврит при карциноматозе плевры может протекать относительно легко и без нагноения, но прогноз в целом неблагоприятный, так как присутствие метастазов в легком свидетельствует о запущенности опухолевого процесса другой локализации. В то же время инфекционный парапневмонический плеврит при пневмонии, казалось бы, представляет угрозу, так как может привести к необратимым изменениям плевральных листков за счет гнойного расплавления. Тем не менее чаще всего такие плевриты хорошо поддаются терапии и имеют благоприятный прогноз, так как внебольничные пневмонии при отсутствии тяжелых сопутствующих патологий характеризуются тем же. Таким образом, сложно дать какую-то конкретную прогностическую оценку плевриту в частности, вопрос прогноза рассматривается в совокупности с основным заболеванием.

Более однозначный прогноз можно предположить при эмпиеме плевры, поскольку это, как правило, далеко зашедший процесс, при котором имеют место тяжелые сопутствующие заболевания. Летальность при данном варианте патологии достигает 50%. Характерна инвалидизация больного и долгий реабилитационный период.

Профилактика плеврита

В отношении вопроса профилактики справедливо то же, что и для прогноза. То есть профилактика плевритов заключается в профилактике заболеваний, на фоне которых он возникает. Для каждого из таких заболеваний существуют специфические профилактические меры, но можно выделить и некоторые основные, общие моменты:

• Курение — фактор риска многих легочных патологий, которые часто являются причиной плевритов. Поэтому, если избавиться от этой привычки, риск плеврита станет меньше, снизятся и шансы возникновения легочных заболеваний.
• Вакцинация против распространенных возбудителей пневмонии, в частности пневмококка. Данная мера очень актуальна для людей с хроническими заболеваниями легких, у которых риск заболеть пневмонией выше, чем у других.
• Онконастороженность. Людям старше 45 лет необходимо ежегодно проходить скрининговые обследования с целью диагностики опухолей на ранней стадии. Метастазы в легкие, плевру — частый вариант метастазирования различных опухолей. Вместе с профилактикой опухоли предупреждаются и карциноматозные плевриты.
• Очень важно быть вакцинированным от туберкулеза. Туберкулезный плеврит — частое явление в структуре заболеваемости плевритами. Однократная вакцинация обязательно выполняется еще в роддоме, что предполагает формирование иммунитета, тем не менее во взрослом возрасте шанс заболеть присутствует. Особенно при наличии иммунодефицитов, хронических системных заболеваний и на работах с высокой частотой контактов с туберкулезными больными.
• Профилактика ОРВИ и гиповитаминозов также имеет значение. Рекомендуется избегать переохлаждения, включать в рацион витаминизированную пищу, регулярно практиковать физические нагрузки.

Вторичная профилактика (профилактика рецидивов) включает те же меры, что и первичная.

Заключение

Плеврит — поражение плевральных листков (чаще всего воспалительного характера), которое возникает на фоне других патологических процессов в легких. Процесс сопровождается пропотеванием жидкости в плевральную полость — экссудацией. Объем и характер экссудата определяют клиническую картину плеврита. Основные симптомы: боль на стороне поражения при движениях или чувство тяжести в грудной клетки и кашель с одышкой. Из специфического лечения особое место занимает плевральная пункция, которая также является и методом диагностики. Фактически плеврит можно охарактеризовать как синдром, сопровождающий другое, основное, заболевание. Поэтому и лечение, и прогноз, и профилактика по большей части полностью определяются первичной патологией.