Экспертизу оставили страховщикам

Расширения возможностей независимой медицинской экспертизы в ближайшее время не произойдет – право проводить проверки по-прежнему останется только за страховыми компаниями и региональными фондами ОМС. По данным СМИ, правительство подготовило отрицательный отзыв  на законопроект, наделяющий врачебные объединения правом проводить независимую оценку качества медпомощи.

Забракованный законопроект

Законопроект № 1104586-6 «О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в части конкретизации субъекта проведения экспертизы качества медицинской помощи)» внес в Госдуму в июне 2016 года зампред комитета по здравоохранению Сергей Дорофеев. В пояснительной записке указывалось на востребованность независимой экспертизы «по заявлению гражданина в случае его несогласия с результатами оказания ему медпомощи». А также о необходимости предоставить право проведения таких проверок «медицинским профессиональным некоммерческим организациям» по  установленным ими правилам, Сейчас порядок проведения экспертизы утверждается правительством РФ.

По мнению автора инициативы, именно «в медицинских профессиональных сообществах сосредоточены специалисты в области медицины различного профиля, независимые эксперты». Законопроект был поддержан профильным комитетом Думы, его рассмотрение ожидалось в осеннюю сессию. Однако правительство не поддержало документ, посчитав, что он входит в противоречие с другими положениями закона об основах охраны здоровья граждан в РФ.

Дефицитные эксперты

Сегодня экспертиза качества медпомощи – прерогатива страховых компаний и региональных фондов ОМС, они же набирают врачей-экспертов. Проверки, в основном, плановые, изредка они проводятся в неплановом порядке, например, по жалобе пациента. В прошлом году московскими страховыми компаниями было проведено более 6 млн экспертиз. Однако, большая часть этих экспертиз – медико-экономические и касаются проверки счетов, выставленных медучреждениями  страховым компаниям. Экспертизой качества медуслуг, оказываемых по ОМС, в Москве занимаются менее 600 сертифицированных экспертов-медиков. 

По словам директора МГФОМС Владимира Зеленского, таким экспертом может быть врач со стажем не менее 10 лет, имеющий сертификат специалиста и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности. В регистре экспертов качества большинство составляют практикующие врачи – доктора и кандидаты наук, заместители главврачей – и без того перегруженные на своей основной работе.

Объемы экспертной работы регламентируются законодательством. Например, норматив по стационарам – 5% от всех случаев госпитализации. То есть, чтобы вписаться в федеральные нормативы, столичной системе ОМС надо проводить 300 экспертиз случаев стационарного лечения в день. Поэтому основная их часть приходится на проверку медицинской и финансовой документации – этим могут заниматься сами сотрудники страховых компаний. Что касается отношений медучреждений к результатам проверок и санкциям, то они, в подавляющем большинстве случаев, с ними согласны, рассказал Зеленский – обжалуются только тысячные доли процента всех полученных актов.

Проверки ради проверок

По словам самих медиков, они просто боятся открыто оппонировать страховщикам, чтобы не навлечь на себя еще большие неприятности. Что касается самих проверок, то критикуют их все сверху донизу – от рядовых врачей до Счетной палаты РФ. «У меня был случай, когда мама привела ребенка на осмотр после посещения стоматолога, – рассказала «МедНовостям» участковая педиатр из Московской области. – В тот же день они попали и на прием к окулисту. В итоге проверяющие оставили услугу только у стоматолога, нас с окулистом вычеркнули, да еще и оштрафовали, обвинив в приписках. Не помогло даже вмешательство мамы этого ребенка». 

По словам медиков, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения, их премии и зарплаты зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах. О том же говорят и в Счетной палате. Как выяснили аудиторы, проводившие проверку  «целевого и эффективного использования» средств ОМС, страховщики «не сопровождают пациентов на этапах оказания медпомощи» (не контролируют лечение, не оценивают условия пребывания в больницах), не занимаются защитой прав застрахованных и решают исключительно задачи получения прибыли.  Проверяя и штрафуя медучреждения, страховщики не принимают никаких мер для исправления последствий этих нарушений.

По мнению консультанта открытого института здоровья населения, профессора Высшей школы экономики, д.м.н. Кирилла Данишевского, в поведении страховых компаний нет ничего удивительного: цель любой коммерческой организации – получение прибыли. А проводимые в больницах проверки законны: страховая компания имеет право знать, за что заплатила. Хуже другое – то, что штрафы медучреждений становятся самоцелью, а об интересах больного никто не думает, считает эксперт. «Пациенты даже не знают, что им была оказана фактически дефектная медпомощь, – говорит он. – Страховая компания на основании оставшейся после лечения документации делает вывод, что больной получил некачественную помощь, штрафует больницу, а самого пациента не считают нужным поставить об этом в известность. Речь не идет о том, чтобы компенсировать ему что-то или провести дополнительные обследование и лечение».

Сами пациенты в случае оказания им некачественной помощи также не спешат обращаться к страховым компаниям. Так, согласно опросу, проведенному Всероссийским союзом пациентов, только 8% из 50 тысяч опрошенных граждан ответили, что в случае нарушения их прав обращаются к страховщикам. Остальные идут в Минздрав, Росздравнадзор и прокуратуру.

Законодательные противоречия

По мнению экспертов, обязательная экспертиза страховщиков и независимая экспертиза специалистов не могут заменить одна другую, и должны существовать параллельно. «Независимая медицинская экспертиза – важнейший институт общественного контроля. Но это не та массовая первичная экспертиза, которая проводится сегодня страховыми организациями, и в которой могут быть ошибки и конфликты интересов», – объяснил сопредседатель Комитета по независимой медицинской  экспертизе Национальной медицинской палаты (НМП), президент Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексей  Старченко.

По его словам, экспертная деятельность не является медицинской и не требует лицензирования. Она проводится только по материалам дела и поэтому никакой опасности для пациента не представляет. И эта деятельность не может оплачиваться пациентом – в случае оплаты она попадает под юрисдикцию закона о защите прав потребителей, а сам статус независимости полностью нивелируется оплатой заказчика.  И тут эксперт согласен с тем, что законопроект Дорофеева, предусматривающий такую оплату, противоречит действующему законодательству.

С другой стороны, наличие независимой экспертизы – страховка от волюнтаристских решений, выносящихся по соображениям, далеким от интересов пациента, считает Старченко. Таких, как «честь мундира» и «интересы региона». Например, проведенная в пользу пациенту экспертиза страховой компании может быть обжалована медучреждением в территориальном фонде ОМС. Но, поскольку чиновники фонда подчиняются тому же губернатору, что и больница, и региональный Минздрав, то фонд вполне может признать заключение ошибочным, а права пациента не нарушенными. И вот здесь появляется повод для независимой экспертизы.

К единому знаменателю

Чтобы экспертиза действительно была независимой, она не должна проводиться в том же регионе и специалистами какой-то одной ассоциации, считает Старченко. Поэтому  создание института независимой экспертизы предполагалось при НМП. Что касается государства, если оно заинтересовано в такой экспертизе, то должно взять на себя финансирование. Выглядеть это может следующим образом, рассказал эксперт. При учреждении, которое не подчиняется Минздраву, создается большой отдел качества. Это может быть, к примеру, Институт морфологии человека при ФАНО, где работают патологоанатомы, которые могут пересмотреть любые гистологические препараты, причем обезличенно. Здесь же должен быть создан и клинический отдел, в штат которого входят эксперты, рекомендованные НМП.

Причем, по словам Старченко, при правильной организации работы самих экспертов потребуется не так уж и много. Главное, должны быть разработаны четкие правила: что такое дефект оказания медпомощи, как он формируется, как это должно быть отражено в экспертизе. «Надо создать унификации, – говорит эксперт. – На сайте НМП есть карта дефектов – мы разработали документ, который привел бы все к единому знаменателю. И тогда не потребуется каких-то особых  экспертиз. Установлен дефект – значит работа не качественная».