Кодеиновый тупик

Обещанное российскими властями введение рецептов на препараты, содержащие кодеин, продолжает будоражить общественность. В конце прошлой недели главный нарколог Минздравсоцразвития Евгений Брюн еще больше смутил сограждан, заявив о необходимости отпускать по рецептам все без исключения лекарства - во избежание самолечения. И хотя Минздрав немедленно открестился от инициативы Брюна, неясность вокруг ужесточения контроля за кодеином сохраняется. В интервью журналу Forbes, опубликованном в понедельник, глава Минздрава Татьяна Голикова не смогла внятно объяснить, кому поможет введение рецептов на лекарства с кодеином, зато привела массу аргументов против этой, по ее же собственным словам, совершенно неизбежной меры.

Откровенный разговор

Интервью Голиковой "Форбсу" получилось нелицеприятным. Министру пришлось ответить на множество резких вопросов: комментировать слухи о своих связях с "Фармстандартом" (ответ отрицательный: "я общаюсь с "Фармстандартом" ровно так же, как и со всеми другими компаниями"), объяснять, почему и зачем здравоохранением руководит человек без медицинского образования (ответ: "меня призвали"), наконец, заверять, что ей тоже не нравится, когда ее ведомство называют "министерством смерти".

И все же главной темой разговора был предполагаемый запрет безрецептурной продажи лекарств с кодеином. Голикова подтвердила неотвратимость этой меры: соответствующее решение уже принято и дальнейшему обсуждению не подлежит, с 1 июня будущего года по рецептам будут продаваться все без исключения кодеинсодержащие препараты.

Впрочем, министр сразу же отметила, что аптечная наркомания не является главной составляющей наркоугрозы: подавляющее большинство наркоманов в России употребляют героин (по данным министра – таковых насчитывается 86 процентов от общего числа наркозависимых), дезоморфин же из аптечных лекарств варят героинщики, испытывающие проблемы с основным наркотиком. Точное число потребителей дезоморфина Голикова назвать затруднилась, однако выразила предположение о том, что приведенные ранее данные ФСКН - 7 тысяч человек - являются завышенными. В целом же, по версии министра, общественное внимание к дезоморфиновой наркомании сильно преувеличено, и объясняется главным образом "впечатляющими" последствиями употребления этого наркотика.

Между тем, серьезной проблемой, по мнению Голиковой, является популярность кодеинсодержащих лекарств среди законопослушных граждан. Что, например, делать живущей в деревне бабушке, которая "всю жизнь была приличным человеком и никогда не варила дезоморфин", а теперь сталкивается с необходимостью ехать за рецептом на привычное лекарство в райцентр? Министр также сослалась на данные опроса ВЦИОМ, свидетельствующие о том, что большинство россиян не одобряют введение рецептов на лекарства с кодеином. При этом она напомнила, что, по данным Минздрава, такие препараты используют 40 миллионов россиян, то есть почти каждый третий житель страны.

Помогут ли грядущие ограничения продажи лекарств с кодеином снизить число дезоморфиновых наркоманов? Этого Татьяна Голикова не знает. "Героин не продается в аптеках, а снижения его потребления нет", - отметила по этому поводу глава Минздравсоцразвития. Зачем тогда вообще вводить рецепты? На этом, по словам Голиковой, настаивает антинаркотическое ведомство: там считают, что эта мера будет эффективной…

Методы

Яркой иллюстрацией неясности, которая царит в Минздраве в связи с предстоящими нововведениями, служит головокружительная смена взглядов главного внештатного специалиста-нарколога министерства Евгения Брюна. Еще совсем недавно Брюн призывал не демонизировать кодеин, предупреждал о том, что полноценной замены кодеинсодержащим препаратам нет, а также предсказывал коллапс системы здравоохранения из-за очередей, в которые выстроятся миллионы нуждающихся в рецептах на лекарства с кодеином граждан. Однако на пресс-конференции в конце прошлой недели главный нарколог заявил нечто совсем иное: "Жить без кодеина можно, и наша задача – объяснить это людям".

Тогда же Брюн выдвинул нашумевшее предложение отпускать по рецептам вообще все без исключения лекарства. В Минздраве от инициативы Брюна немедленно открестились, однако сам главный нарколог от своих слов не отказывается. А как же очереди в поликлиниках? Пока о новых методах борьбы с этим явлением ничего неизвестно. Система централизованного распределения заранее отпечатанных рецептурных бланков, вроде бы предложенная Минздравом, вряд ли серьезно облегчит жизнь врачам и пациентам.

Есть и еще один момент. Общеизвестно, что рецепты в российских аптеках спрашивать в принципе не принято. Те же антибиотики можно купить без назначения врача практически в любой аптечной точке, так что большая часть жителей РФ даже не подозревает, что эти лекарства должны отпускаться только по рецептам. То же самое относится ко многим другим, отнюдь не безопасным для здоровья препаратам. Есть ли основания предполагать, что в аптеках начнут исправно требовать рецепты на лекарства с кодеином?

Цифры

В отличие от министра здравоохранения, Брюн знает, сколько именно дезоморфиновых наркоманов зарегистрировано в России. По его данным, таковых насчитывается более пяти тысяч человек. Эта цифра незначительно отличается от данных ФСКН, оспоренных Голиковой. Однако незарегистрированных дезоморфиновых наркоманов, вероятно, в разы больше. Во всяком случае, по данным Государственного антинаркотического комитета (ГАК), не по назначению в России используется 20-25 процентов отпускаемых в аптеке лекарств с кодеином. Неизвестно, каким образом Минздравсоцразвития получило данные о 40 миллионах россиян, покупающих такие препараты по медицинским показаниям. Если в министерстве исходили из объемов продаж, то расчеты ГАК позволяют увидеть эти данные в несколько ином свете…

Извращенные формы

В своем интервью Татьяна Голикова отметила, что лекарства с незначительным содержанием кодеина свободно продаются во многих цивилизованных странах, в том числе в Великобритании, Франции, Израиле, Канаде, Польше и так далее. Дезоморфиновая наркомания там не распространена, хотя проблемы с героином и другими опиоидными наркотиками имеются. В чем дело? Почему в России ситуация с аптечной наркоманией, по словам самой Голиковой, "приняла извращенные формы и варят из всего, что есть?"

Одной из причин лавинообразного роста числа потребителей дезоморфина в России Государственный антинаркотический комитет считает "усилия правоохранительных органов по пресечению афганского наркотрафика", отмечая парадоксальность такого эффекта этих усилий. На самом деле ничего парадоксального в этом нет, если учесть состояние системы наркологической помощи в большинстве регионов РФ. По словам Голиковой, пилотный проект, в рамках которого наркоманов планируется обеспечить полным циклом медико-социальной реабилитации, в 2011 году был запущен на выбранных министерством территориях в 16 регионах РФ. А что делать наркозависимым на остальных территориях? По тяжести привыкания опиоиды занимают первое место среди наркотических веществ. Оставшись без афганского героина, равно как и без наркологической помощи, армия наркоманов будет искать заменители наркотика – не дезоморфин, так что-нибудь еще.

Практически во всех странах, где актуальна проблема опиоидной наркомании, на протяжении последних десяти лет была легализована заместительная опиоидная терапия (ЗТ). Клиентами метадоновых (и бупренорфиновых) программ становятся люди, шансы которых на полное избавление от зависимости оцениваются как низкие. Как раз те, кто в случае необходимости будет добывать опиоиды из чего угодно - и заживо гнить от последствий употребления кустарно изготовленных заменителей героина.

Во всех странах, упомянутых Голиковой в интервью, равно как и нескольких десятках других – от Китая с Ираном до США и Киргизии - действуют программы заместительной опиоидной терапии. Но Минздрав РФ давно объявил проблему ЗТ закрытой: у министерства, в отличие от ВОЗ и ООН, нет данных об эффективности этого метода лечения наркомании.

Альтернативы

Как остановить дезоморфиновую наркоманию, не лишив добропорядочных граждан привычных обезболивающих и средств от кашля? Дело в том, что основным "конкурентным преимуществом" дезоморфина является его низкая себестоимость. В этой связи нет необходимости вводить запретительные меры для всех покупателей, достаточно поднять доступ к дешевым препаратам, которые используются в качестве сырья для изготовления наркотика. С этим, кстати, согласен и такой бескомпромиссный борец с наркоманами, как Евгений Ройзман. "Варят не из "Пенталгина" и "Нурофена плюс", их запрещать не надо, варят из "Тетралгина", "Седалгина" и других", - заявил он недавно "Новым Известиям". Самый простой способ отвадить наркоманов от дешевых аптечных лекарств – ограничить на них минимальную цену.

В самом деле, государство, в короткий срок внедрившее систему регулирования предельных цен на все без исключения жизненно необходимые лекарственные средства (ЖНВЛП), должно быть в состоянии заставить аптеки соблюдать и минимальную цену на определенную группу препаратов. Говорят, что это ударит по малоимущим гражданам, предпочитающим дешевые лекарства. Впрочем, по мнению Татьяны Голиковой, к такому же эффекту приведет и одобренное правительством введение рецептов. "Придется переходить на заменители без кодеина, а это, как правило, импортные препараты. Они дороже. Простой человек будет этому не очень рад", - предупредила министр. В случае с введением минимальной цены этот эффект можно смягчить за счет льгот и скидок для пенсионеров, людей с хроническими заболеваниями и так далее. Социальную карту, пенсионное удостоверение или диагноз, к которым можно "привязать" соответствующие льготы, человек поучает один раз, а за рецептами ему придется ходить регулярно.

Между тем, в некоторых регионах России началось досрочное внедрение рецептов на кодеинсодержашие лекарства. Так уже поступили в Красноярском крае, на очереди – Свердловская область. Рецепты на обезболивающие с кодеином начали требовать и в некоторых московских аптеках. Впрочем, по словам очевидцев, пока что продавцы проявляют гуманность, и после недолгих уговоров отпускают нужные лекарства по-старому, без назначения врача.