Врачи vs. ОМС: у всех своя правда

Системе ОМС в России уже больше 20 лет, но до сих пор страховые медорганизации воспринимаются в обществе как бессмысленное «лишнее звено». И если пациенты просто не понимают, для чего они нужны, то медики обвиняют компании в паразитировании на лечебных учреждениях и несправедливых штрафах. Сами страховщики в последнее время признали недостаток внимания к пациентам и обещали «повернуться лицом к народу». Однако с претензиями медиков не согласны: по словам директора МГФОМС Владимира Зеленского, медучреждениями обжалуются только тысячные доли процента всех полученных актов. И это значит, что они «согласны с выводами проверок, и у них есть нарушения».

Как бы то ни было, неофициальная полемика медиков со страховщиками не прекращается. На днях врач-травматолог Арслан Алхасов разместил в Фейсбуке вызвавший большой резонанс  пост «Что такое система ОМС в примерах» с профессионального форума. Прокомментировать наблюдения медика «МедНовости» попросили члена Экспертного совета при Росздравнадзоре, д.м.н. Алексея Старченко.

Локоть и коленка

Пример 1: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, получает обследование, лечение и после 2–3 приемов довольный уходит домой, а через 3 недели у него начинает болеть локоть. По мнению страховых компаний в этом виноват… врач. Больница штрафуется на 17 тысяч рублей, а уже больница штрафует врача. Потому что нельзя одному и тому же пациенту ставить один и тот же диагноз (или похожий) чаще, чем раз в 30 дней.

А.С.Случай повторного оказания медпомощи в течение 30 дней с ОДНИМ и ТЕМ ЖЕ ДИАГНОЗОМ должен быть взят на медико-экономическую экспертизу. И если выясняется, что травмирован уже другой сустав, никакого штрафа не будет. Если же это тот же самый сустав, то назначается экспертиза качества, которую проводит врач той же специальности, что и лечащий доктор. Эксперт определяет, нет ли дефекта в лечении 30-дневной давности, поскольку больной не вылечился. И если такие дефекты будут определены – назначается штраф.

Основанием является Приказ ФФОМС № 230: «14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации».

Если же больница штрафует врача – жалуйтесь в трудовую инспекцию! 

Пример 2: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, получает обследование, лечение и после 2–3 приемов довольный уходит домой. Больница штрафуется на 17 тысяч рублей, а уже больница штрафует врача. Это случилось из–за того, что менее 30 дней назад пациент уже приходил к другому врачу и… тот ему уже поставил такой же (или похожий) диагноз. В итоге, все возвращается к Случаю 1.

А.С. Уменьшение оплаты возникает при пересечении случаев у разных врачей В ОДИН ДЕНЬ в одной медорганизации. Система ОМС так устроена изначально – не оплачивает второго мнения. Чтобы оплачивала, надо делать предложения Минздраву и ФФОМС.

Пример 3: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку и словами типа: «вчера случайно перепутал время и попал к вашему коллеге, но ведь вы же мой доктор, примите меня, пожалуйста!». Как вы уже понимаете, если вы его принимаете, то см. Случай 1, а если отказываетесь принимать, то идет жалоба на доктора, который отказывается лечить…

А.С. Пациент может не понять рекомендаций незнакомого врача и заново прийти на прием, но это должно быть ОПИСАНО В АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЕ. Тогда эксперт страховой медорганизации подтвердит обоснованность визита, и не будет никакого наказания. А в этом примере, похоже, речь идет о приписках: врач, который увидел, что вчера его пациент был у коллеги, подает и себе в статистику посещение этого больного.

Коленка и геморрой      

Пример 4: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, но при этом пару недель назад он был у другого врача вашего профиля по совершенно другому заболеванию, например геморрою. Если вы принимаете пациента, то… штраф 17 тысяч за пересечение по датам специалистов одинакового профиля.

А.С.Коленку и геморрой лечат РАЗНЫЕ ВРАЧИ. И штраф здесь может быть назначен медучреждению за непрофильное оказание помощи – прием травматологом по поводу геморроя. А основанием – поданный им (травматологом) на оплату случай геморроя.

Пример 5 (как продолжение Случая 4): Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку и на геморрой. Вы пишете в карте лечение геморроя и обследование по коленке (рентген, УЗИ и т.д.). Через N минут вас вызывают на разбор к заместителю главного врача по лечебной части, где вам объявляют выговор за растрату, поскольку врач не имеет права лечить одновременно 2 заболевания, так как страховая компания оплачивает только одно, а себестоимость того же рентгена 500 рублей. Соответственно, врач либо оплачивает рентген из своего кармана, либо должен отказать в обследовании и лечении коленки, со всеми вытекающими последствиями – жалобы, объяснительные, штрафы.

А.С. Это совсем не так. Сегодня поликлиника финансируется в системе ОМС по подушевому нормативу на прикрепленное население. А это значит, что если никто не заболел, в поликлинике останется больше денег, в том числе на зарплату. А если заболел, то надо потратиться на аппарат УЗИ, лабораторные реактивы. В такой схеме пациенты «лишние», поэтому негласными инструкциями администрации их ведение ограничивается только приемами с минимумом рентгенов и лабораторных исследований. Поэтому в системе ОМС сейчас штрафуют не за «лишние» УЗИ (КТ, МРТ), а за то, что их НЕ НАЗНАЧАЮТ И НЕ ДЕЛАЮТ. 

Отрезанная нога и «состояние выздоровления»

Пример 6: Пациент выписывается из больницы после операции, например, ему отрезали ногу из–за гангрены на фоне сахарного диабета. По всем правилам диагноз должен звучать примерно так: «Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена правой стопы. Состояние после ампутации правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра» – по идее, все логично. Но страховые компании отказываются оплачивать такие диагнозы, по их логике, если сделана операция, то пациент автоматически становится здоровым. То есть диагноз после ЛЮБОЙ операции всегда: «Состояние выздоровления после хирургической операции», и не важно, что он будет еще 3 месяца ходить на перевязки, потом еще месяц оформляться на инвалидность, а возможно, даже умрет – с точки зрения страховой компании и российской статистики ВСЕ пациенты после ЛЮБОЙ операции становятся здоровыми.

А.С.В МКБ-10 нет такой формулировки «Состояние выздоровления после хирургической операции», а есть: 

«Z09 Последующее обследование после лечения состояний, не относящихся к злокачественным новообразованиям
- Z09.0 Последующее обследование после хирургического вмешательства по поводу других состояний
- Z09.1 Последующее обследование после радиотерапии по поводу других состояний
- Z09.2 Последующее обследование после химиотерапии по поводу других состояний
О ВЫЗДОРОВЛЕНИИ РЕЧИ НЕ ИДЕТ

Пример 7: Пациент приписан к поликлинике, но территориально к ней не относится. Приходит на прием, получает больничный лист, обследование, лечение и прочее обслуживание по полной программе. Он может быть прооперирован и ходить на перевязки 2–3 недели, но… страховые компании не заплатят за него ни копейки, а сам врач может быть оштрафован или лишен премии, ах да, у нас нет премий, только штрафы. И отказать врач тоже не может.

А.С. Если пациент сам воспользовался правом выбора поликлиники, на территории медобслуживания которой он не проживает, то он лишается только возможности вызова врача на дом, так как в другие районы врачи не выезжают. Всю остальную медпомощь прикрепленный к поликлинике пациент должен получать в полном объеме, а страховая все это в полном объеме оплачивать. Исключение тут может быть только одно – приписки. Бывает, что сами поликлиники приписывают себе пациента (о чем он узнает в личном кабинете фонда ОМС) и «оказывают» ему диспансеризационные услуги, которые оплачиваются отдельно. А в это время пациент может обратиться в ту поликлинику, от которой он не «отписывался», там его примут и также выставят в страховую организацию услуги.

Карты на стол!

Пример 8: Страховая компания запрашивает по 200+ карт пациентов на проверку, карты нужно найти и предоставить в течение недели. Подавляющее большинство карт в такой срок найти сложно, они либо на руках пациента, либо в других отделениях поликлиники, либо… на проверках страховых компаний! И вот в состоянии дикого стресса врачи заново пишут кучу карт, а это сотни листов, сдают на проверку и… барабанная дробь… новая проверка! Та же страховая компания запрашивает еще 200+ карт, из которых… большинство было в прошлой проверке! При этом предыдущие карты еще даже не вернулись с предыдущей проверки. Где-то вот тут сломался наш предыдущий травматолог.

А.С. Действительно, карты на проверку надо представить в 5 рабочих дней. Но на проверках в других страховых компаниях они быть не могут быть, так как у пациента только одна такая страховая компания. И передача другим НЕЗАКОННА. Если карту запрашивают два эксперта из одной компании страховой медорганизации, то они ее и смотрят одновременно или последовательно. Передаются карты на экспертизу по списку, и если какие-то еще не вернулись, а их снова запросили, достаточно предъявить этот список. И никаких штрафов тут не бывает.

А судьи кто

ЗЫ: ну а вообще, это печально, когда какой-нибудь вчерашний недочеловек, только что прикупивший диплом медвуза, отчитывает, штрафует и вынуждает увольняться людей, десятилетиями отдающими себя на помощь людям.

А.С. ЗАКОН № 326-ФЗ: «7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи». (в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ).