Врачам зарплаты не повысят

Стало известно, сколько государство готово потратить на здравоохранение в ближайшие годы — Минздрав опубликовал проект бюджета Федерального фонда ОМС на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, признавшись, что денег на повышение зарплат в нем нет.

 

Деньги расписаны

 

Законопроект о бюджете ФФОМС обнародован на едином портале проектов нормативных актов. В отличие от прошлогоднего документа, в котором совпадали размеры доходов и расходов, в бюджете 2018 года сразу закладывается дефицит в размере 100 миллиардов рублей. Как следует из документа, в следующем году расходы Фонда вырастут и составят 1,99 триллиона рублей (в 1917 году — 1,7 триллиона рублей). В последующие два года Минздрав надеется еще несколько улучшить эти показатели: до 2,09 триллиона в 2019 году и 2,18 триллиона — в 2020. 

 

Доходы фонда в 2018 году также превысят показатель 2017 года, планируется, что они составят 1,89 триллиона рублей. 96,7% доходов фонда в 2018 году будет формироваться за счет поступлений из страховых взносов. И в дальнейшем их доля продолжит расти — до 99,2% и 99,7%. 99,96% расходов ФФОМС составляют расходы на здравоохранение, из них на долю субвенций территориальным ФОМС в 2018 году придется 94%. 

 

Размер подушевого норматива на 2018 год запланирован в размере 10 820,4 рубля, что больше нынешних 9078,3 рублей, но все еще не дотягивает до показателей 2016 года (12215,8 рубля). Не удастся вернуться к этой цифре и за последующие два года: запланированный размер субвенции обеспечивает размер подушевого норматива в 2019 году до 11 339,8 рублей, м в 2020 — до 11 902,4 рублей. Эти показатели учтены и в проекте постановления правительства РФ о Программе госгарантий годов.

 

Удастся ли их собрать

 

По мнению директора столичного НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Давида Мелик-Гусейнова, тот факт, что на сегодняшний день прогнозируется дефицит бюджета, вовсе не означает, что он не будет «закрыт», врачам не выплатят зарплаты, а больным не купят медикаменты. «В случае нехватки средств, у государства есть рычаги добавить их внутрь системы обязательного медицинского страхования, — считает эксперт. — Это могут быть субвенции из федерального бюджета, региональная помощь. Переживать по этому поводу надо экономистам и финансистам, которые должны решать проблему дефицита, но не пациентам — для них ничего не изменится. Сейчас нужно какое-то время, чтобы определить в какие периоды года начнется формирование дефицита и начать очень фокусно помогать системе ОМС справляться с кассовым разрывом». 

 

Еще одна проблема заключается в том, что за ближайшие три года система ОМС практически полностью должна перейти на одноканальное финансирование. На сегодняшний день сборы в федеральный фонд составляют 96% от потребности, а остальное либо покрывается из остатков предыдущего года, либо из других государственных источников. Но уже к 2019 году доля страховых взносов должна достигнуть больше 99%. «Именно этого и опасаются представители системы ОМС, предупреждая, что денег может не хватить, — объясняет эксперт. — Но повторяю, к этой информации нужно относиться не как к проблеме, а лишь как к задаче найти деньги для покрытия дефицита».

 

Медицинский юрист, управляющий ООО «Центр медицинского права» Алексей Панов настроен менее оптимистично. По его словам, при нормальном экономическом варианте, действительно, возможно покрытие дефицита: реальный рост экономики выше запланированного темпа вызовет рост зарплат, а, значит, и налогооблагаемой базы для ОМС. Однако, по его прогнозу, тарифы на уровне территориальных фондов ОМС останутся без индексации, то есть, дефицитными. А это означает, что уменьшатся объемы медицинской помощи, и государственным клиникам придется оказывать больше платных услуг. «Медицинские организации будут вынуждены нести на себе бремя обязательств государства, — считает Панов. — Хотя, по нормам ГК РФ учреждения не должны отвечать по его обязательствам».

 

Объективно шанс закрыть дефицит бюджета территориальных фондов ОМС за счет собственных средств есть только у нескольких благополучных российских регионов. Так, два года назад столичный бюджет дополнительно направил в Московский городской фонд ОМС 6,2 миллиарда рублей. Это позволило проиндексированы тарифы по 80 заболеваниям и увеличить подушевое финансирование поликлиник.

 

Что будет с зарплатами

 

Между тем, как отмечается в пояснительной записке к документу, остается открытым вопрос источников финансирования на реализацию «майских указов» президента, касающихся зарплат медработников после 2018 года. Соотношение заработной платы врачей со средней зарплатой по экономике региона уже в следующем году должно составить 200%, среднего и младшего медперсонала – 100%. По расчетам Минздрава, для этого не хватает 265 миллиарда рублей. В 2018 году, заверяет ведомство, с нехваткой средств удастся справиться за счет перераспределения остатка средств бюджета ФФОМС с прошлого года. 

 

О невозможности выполнения майских указов при нынешнем уровне финансирования здравоохранения уже не первый год говорят и эксперты. Попытки повышения зарплат без увеличения расходов на отрасль привело к интенсификаци труда медработников, считает директор ЦНИИ организации информатизации здравоохранения Минздрава РФ, вице–президент Национальной медицинской палаты Владимир Стародубов. По его словам, стремясь достигнуть к 2018 году поставленных «майскими указами» показателей, врачей стали сокращать, чтобы увеличить заработную плату оставшимся. Усугубляет ситуацию то, что принимались эти указы в 2012 году, когда финансовая ситуация в стране была совсем иной. «Если мы выполним майские указы, то 90–95% всех расходов в здравоохранении должно пойти на заработную плату и сопутствующие расходы, — считает Стародубов. — По нашей экспертизе, чтобы указы стали выполнимыми, к 2018 году расходы на здравоохранение должны быть увеличены на 24%. Но поскольку шансы на это малы, значит, указы придется корректировать».

 

«Майские указы — это же не скрижали, переданные Моисеем израильскому народу» 

 

Майские указы никак не учитывают иных расходов системы ОМС, кроме зарплат, отмечает член Экспертного совета при Росздравнадзоре, президент Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексей Старченко. «Есть еще лекарства, питание больных, закупка оборудования, но в Администрации президента, по всей видимости, ничего этого не учли, — отмечает эксперт. — И если сейчас все будет брошено на зарплату, то больницы останутся без лекарств и расходных материалов, а лаборатории без реактивов. Врачу останется только гладить пациента по руке». 

 

По словам Старченко, стремление во что бы то ни стало выполнить майские указы уже привело к различным «ноу-хау местного разлива». «Некоторые территории выписывают льготные лекарства через поликлинику пациенту, который с этими лекарствами приходит в стационар, где ему их просто вводят, но при этом стоимость лекарств входит в тариф лечения в стационаре, — привел пример Старченко. — Сейчас с большим трудом удается сохранять справедливый баланс интересов врачей и пациентов, деньги для которых берутся из одного кошелька. Поэтому я поддерживаю Стародубова в том, что указы должны быть скорректированы. Майские указы — это же не скрижали, переданные Моисеем израильскому народу. Это документ, который должен подразумевать некое диалектическое изменение в зависимости от конкретной ситуации. В 2014 году у нас не было ни финансового кризиса, ни санкций». 

 

Страховщики не пострадают

 

Сегодня 99,96% расходов федерального фонда ОМС составляют расходы на здравоохранение. Еще 0,04% аккумулируется в руках «провайдеров» — самого фонда, его территориальных представительств и страховых компаний, и является не медицинскими, а административными затратами. На эти средства майские указы никак не влияют, за их счет нельзя ни повысить зарплату медикам, ни улучшить лекарственное обеспечение больных. 

 

Как следует из декларации о доходах сотрудников фонда обязательного медицинского страхования, опубликованной на официальном сайте фонда, в 2016 году ФФОМС выделил 45 млн рублей субсидий для сотрудников на покупку жилья. После того, как прокуратура обнаружила, что это было сделано «в отсутствие нуждаемости», ФФОМС направила иски о возврате некоторых субсидий. 

 

Но в случае возврата эти деньги все равно не пойдут на медицину, а будут потрачены на административно-хозяйственные расходы, подчеркивают эксперты. «Эти средства никак не затрагивают систему ОМС и зарплаты врачей, — объясняет Старченко. — Зарплаты, премии и субсидии на жилье — это отдельная статья бюджета, иначе можно было бы говорить о нецелевом расходовании средств, то есть, преступлении. Поэтому говорить о том, что они могли вместо субсидий заплатить за медпомощь, нельзя».